急性脑梗死教学.ppt

急性脑梗死的诊疗进展 双流县第一人民医院内三科 孙皓 脑梗死的定义 脑梗死又叫缺血性脑卒中，是指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应的神经功能缺损。 急性期一般指发病后2周内。 流行病学 脑梗死占全部脑卒中的60%～80%。 中国的发病率为200万/年。 常见的病因 大动脉闭塞 心源性栓子 小血管病变 脑梗死的分型 脑血栓形成 脑栓塞 腔隙性脑梗死 脑梗死的诊断 局限性神经功能缺损症状和体征。 CT和MRI。弥散加权MRI对急性缺血性卒中是最敏感和特意的检查。 多模式影像学检查,CTA、CTP。 脑梗死的治疗 提倡多学科综合治疗 卒中单元—是组织化管理住院卒中患者的医疗模式。把药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复、健康教育等组合一种综合的治疗系统。 神经内科或神经外科 一般治疗 维持生命体征和处理并发症 处理好血压、血糖、脑水肿、应激性溃疡、水电解质紊乱、心脏损伤、发热等。 抗血小板治疗 神经保护治疗 特殊治疗 溶栓治疗： ⒈静脉溶栓 rt-PA（阿替普酶）阿替普酶.doc ，UK（尿激酶） ⒉ 动脉溶栓 要求条件高，准备时间长 机械取栓 其他的药物治疗 降纤治疗，蛇毒酶制剂——降低血浆纤维蛋白原，并有轻度溶栓和抑制血栓形成的作用。 降纤酶，巴曲酶，安克洛酶，纤溶酶 病例一 一般情况 患者王xx，女，75岁，农民，因“言语不清、左侧肢体乏力2小时余”入院。入院前2小时余，患者在弯腰拾物时突然出现左侧上下肢乏力，左手抬举困难，左下肢无力，不能行走，伴言语不清。患者既往有高血压病史，平时血压控制可。 体格检查 BP130/80mmHg，神志清楚，言语欠清晰，双侧瞳孔等大等圆，约0.3cm，对光反射灵敏，左侧中枢性面瘫，颈阻（-），心界不大，心率75次/分,房颤心律，左侧上下肢肌力3级，肌张力增高，左侧巴氏征（+）。 辅助检查 急诊CT示：右侧颞、枕叶片状低密度影，脑梗塞？双侧基底节区多发性腔隙性脑梗塞灶。 ECG示房颤心律。 血糖8.5mmol/L 血常规及凝血功能均未见异常。 处理 rt-PA以0.7mg/kg（共30mg）按药物说明使用。 一般治疗。 溶栓后因患者存在溶栓后脑出血，故未继续予抗血小板等治疗，予营养脑细胞治疗。 溶栓后观察 血压130-150/85-100mmHg 空腹血糖4-6mmol/L 心室率70次/分 患者溶栓48小时后左上肢肌力3+，左下肢肌力3级（ NIHSS 评分为7分），10天后左侧上下肢肌力达到4级（ NIHSS 评分为5分） 溶栓后CT表现 病例二 一般情况 患者杨xx，女，59岁，农民，因“心悸10余天”入院。入院前10余天开始出现阵阵心悸，无气喘、胸痛、咳嗽、咯血、发热等，不伴夜间阵发性呼吸困难。既往有“糖尿病、冠心病”病史5年，治疗不详。 入院后情况 患者步入病房，神志清楚。初步诊断：阵发性心房颤动，2型糖尿病，冠心病？给予改善冠脉循环及护心等治疗。 入院后3小时，患者突然出现言语不清，左侧肢体无力，无意识障碍、呕吐等。 体格检查 BP120/80mmHg，神志清楚，言语含糊不清，双瞳孔等大等圆，约0.3cm，对光反射灵敏，左侧中枢性面瘫，颈阻（-），心界不大，心率65次/分,房颤心律，左侧上下肢肌力3级，肌张力增高，左侧巴氏征（+）。 辅助检查 急诊CT示：颅内未见异常。 ECG示心房颤动。 血糖8.2mmol/L 血常规：WBC、RBC、Hb、PLT及APTT正常。 溶栓前CT表现 诊断 诊断：脑栓塞 OCSP分型 为：完全前循环梗死（TACI） 溶栓治疗前NIHSS 评分为19分 意识（2）凝视（1）视野（2）面瘫（2）肢体（左上2/右上0/左下2/右下0） 共济（1）感觉（1）失语（2）构音（2）忽视（2） 处理 rt-PA以0.6mg/kg（共34mg）按药物说明使用。（发病2小时40分用药） 一般治疗。 溶栓后观察 血压110-140/80-100mmHg 血糖控制在10mmol/L以下 意识障碍逐渐出现，溶栓后第1天 NIHSS 评分为22分，第2天NIHSS 评分为30分， 心室率60-85次/分 溶栓后CT表现 抗凝治疗 不推荐无选择地早期进行抗凝治疗 房颤和已经抗凝的患者应在溶栓后24h进行 康复治疗 不可缺少 目的是改善患者的生活能力 谢谢 5月17日 5月18日 * * 10月22日 10月30日 5月16日