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临床药师对临床合理用药影响与作用 　　【摘要】 目的 探讨临床药师对临床合理用药的影响和促进作用。方法 回顾性分析临床药师在工作中接触到的与药物有关的案例。结果 临床药师在参与指导医师联合用药、用法用量、抗菌药物等方面发挥着至关重要的作用。结论 临床药师对临床合理用药起到积极的作用。 【关键词】 临床药师；合理用药；临床药学 文章编号：1004-7484（2013）-10-5928-02 近年来由于药物的不良反应及药源性的损害给许多患者、家庭和社会带来了痛苦和沉重的负担；不合理用药已成为影响国民健康的重要因素[1]。而在医院里，医师与药师的精细分工使医学与药学变得耳目闭塞，成为发展的桎梏；这种社会和患者的需要促成了临床药学的诞生和发展。开展临床药学的实际意义，就是确保病人用药安全有效、提高医疗水平，使医院药学与临床密切结合，达到合理用药的目的。 临床药师是在帮助医生合理用药上起关键作用的人，他能协助医生在正确的时机为患者确定处方正确的药物和正确的剂量，避免药物间不良的相互作用，解决影响药物治疗的相关因素等方面遇到的问题，在临床合理用药中发挥了重要作用。 1 临床药师在联合用药处方配伍中的指导作用 临床药师在参与查房时遇到这样的情况，对于术后需补液及营养支持的患者，医生开具医嘱为5%葡萄糖注射液，内加入维生素C注射液，10%氯化钾注射液，但为了对抗血糖的应激性升高，同时加入中性胰岛素输入。从理化结构上讲，此医嘱是不合理的。维生素C有三个互边异构体，可发生酮式烯醇式的互变，其水溶液主要以烯醇式存在，具有较强的还原性和酸性，而胰岛素是一种蛋白质激素，维生素C可使中性胰岛素分子中的双硫键断裂致其结构破坏，导致胰岛素失活。又如脂肪乳注射液中加入浓氯化钠或氯化钾注射液缓慢静滴，浓氯化钠或氯化钾注射液作为一种电解质，加入脂肪乳剂中，可以导致乳剂破坏，而使凝聚脂肪进入血液。还有将去乙酰毛花苷注射液与呋塞米注射液一起静脉推注等等诸如此类处方配伍不适宜情况常见，笔者通过查阅药品说明书，《新编药物学》等材料，为临床医生提供用药依据，使药物更有效地用于患者。 2 临床药师在联合用药相互作用方面的影响 对于痰液黏稠不易咳出的患者，医生同时应用氨溴索注射液和溴己新注射液，此医嘱显然也是不合理的。氨溴索作为溴己新在体内的活性代谢产物之一，其镇咳化痰作用显著超过溴己新，两药无同时使用的必要，属于重复用药，二者用其一即可。还有医生将肾康注射液和丹参注射液应用于慢性肾衰，肾功能不全患者，肾康注射液的主要成分含有丹参，因此二者亦属重复用药。药师对医生讲解药物的理化结构和成分含量，从而避免了重复用药的出现。 3 临床药师在药物序贯联合用药中的指导作用 对于癌症患者经常会用到多柔比星、表柔比星等蒽醌类药物，多西他赛、顺铂、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶等抗肿瘤药物。但临床医生仅是对肿瘤药物的适应症非常明确、对化疗放案非常确定，同一化疗方案涉及两到三个药物时，对抗肿瘤药物应用的先后顺序不太在意。事实上，从药理学角度上分析，用药的顺序对药效的发挥和毒副作用的产生是有影响的。例如多西他赛与顺铂联合使用时，宜先用多西他赛后用顺铂，以免降低多西他赛的消除率；而与蒽环类药物联合使用时，给药顺序与上述相反，宜先予蒽环类药物后予多西他赛。所有患者在接受多西他赛治疗前需预服糖皮质激素类，如地塞米松以减轻体液潴留的发生，在多西他赛注射前一日开始服用。甲氨蝶呤与氟尿嘧啶合用时，先用甲氨蝶呤可增强氟尿嘧啶的合成代谢，使其活化增加。临床药师在用药前熟知这些药物，做好指导工作，就可以使药物更合理地应用于患者，同时也大大减少了患者的痛苦。 4 临床药师在药物用法用量方面的影响 临床药师也看到过医生这么开具的医嘱，甲硝唑注射液用于治疗厌氧菌感染，氨溴索氯化钠注射液作为祛痰药，用法均为每日一次。临床药师立即与医生沟通，甲硝唑注射液半衰期较短，应该一日三次或四次静脉滴注；而氨溴索氯化钠注射液半衰期约为7小时，一日两次输入即可。又如β-内酰胺类时间依赖性抗菌药物，其半衰期较短，一般应每日数次给药，一日一次给药，不但使药物达不到稳定的血药浓度，起不到真正治疗的作用，还可以增加细菌耐药的发生率[2]。 5 临床药师在抗菌药物的品种选择和用药时机方面的影响 卫生部全国细菌耐药监测结果显示，我国住院患者中，抗生素的使用率高达70%，其中外科患者几乎人人都用抗生素，比例高达97%[3]。我院外科中以抗生素为主的抗菌药物滥用问题依然严重。如Ⅰ类切口预防用药选用头霉素类药物，甚至选用三代头孢类药物头孢他啶，而且用药多在病房内输完后再去手术室，有些药物用量偏大等等问题颇多。《抗菌药物临床应用指导原则》明确规定，预防用药应在术前0.5-2小时内，或麻醉