心律失常 房颤的治疗.ppt

心房颤动治疗 大连市中心医院 汪浩 心房颤动（简称房颤）是最常见的心律失常。在美国，约有230万房颤患者，每年因房颤住院的患者约400000例。我国房颤的流行病学资料尚不完备，估计全国房颤患者在1000万以上。从流行病学的角度来看，房颤主要是发生在有心血管疾病的老年人。因此人口老龄化和心血管疾病如心肌梗死和心力衰竭生存率的提高，都为房颤的流行奠定了基础。在未来50年，房颤将成为最流行的心血管疾病之一。 房颤最严重的并发症之一是体循环血栓栓塞，特别是脑卒中。房颤与脑卒中的关系在风湿性心脏病患者中早在70年以前就观察到了，而非瓣膜性房颤同样也是脑卒中的危险因素，这一点在近20年才逐渐被接受。1978年，Framingham以及研究报告经年龄、性别和血压状态调整后，非瓣膜性房颤患者脑卒中的危险仍是其他患者的5~6倍。随后在不同国家完成的许多临床研究证明，非瓣膜性房颤动是脑卒中的危险因素。 心房颤动（房颤）的病因有多种，所有能够对心房肌产生影响，导致包括心房扩张、心房肌增生、缺血、纤维化、炎性浸润和渗出等改变的以及病都属于房颤的病因。此外，很多与年龄相关的改变，如淀粉样物质沉积和纤维化也可能与老年患者的房颤发生率增加有关。交感和副交感神经活性也会对心房的电生理特性产生影响，从而促发房颤。全身感染、肺部疾病、肺栓塞、甲状腺功能亢进、其他一些代谢异常都可能促发房颤。15%的房颤患者没有器质性心脏病，也没有其他常见促发房颤的原因，这类房颤称为孤立性房颤。 心房颤动(房颤)特点是心房丧失规则有序的电活动，代之以快速无序的颤动波。心房因失去了有效的收缩与舒张，泵血功能恶化或丧失，并导致心室极不规则的反应。房颤的发病机制包括多种，如快速的局灶异位活动、单环路折返机制、多环路折返机制；也包括炎症介质以及自主神经系统活动参与等。不同人群房颤的发病机制并不相同，不同发病机制的房颤对不同治疗方法的反应也不相同。 根据房颤的发作特点，房颤可分为三类：阵发性房颤(paroxysmalAF)、持续性房颤(persistentAF)及永久性房颤(permanentAF)。 1．阵发性房颤 指持续时间7天的房颤，一般24h，多为自限性。 2．持续性房颤 指持续时间7天的房颤，一般不能自行复律，药物复律的成功率较低，常需电复律。 3．永久性房颤 指复律失败不能维持窦性心律或没有复律适应证的房颤。 四、房颤的治疗 (一)治疗原则 1．目标 房颤的治疗目标包括：寻找和纠正诱因与病因，室率控制、预防血栓栓塞并发症和恢复窦性心律(节律控制)。室率控制策略是不尝试恢复或维持窦性心律，通过药物治疗的方法使室率控制在一定的范围内。节律控制的目的为恢复或维持窦性心律，有时根据患者的病情采取的策略不一定成功，需要采取另一种方法。但无论是室率控制还是节律控制，必须高度关注患者的血栓栓塞风险，应根据脑卒中的危险分层选择血栓栓塞预防策略。 2．节律控制和室率控制的选择 有症状的房颤患者的治疗方式应个体化选择。在选择节律控制和室率控制策略时需要考虑以下因素：①房颤的类型和持续时间；②症状的严重程度：③伴随的心血管疾病；④年龄；⑤其他疾病；⑥短期和长期的治疗目标和；⑦药物和非药物治疗的选择。 在选择室率控制作为长期治疗策略时，需要考虑永久性房颤对患者今后有何影响。房颤持续一段时间后，由于电重构和机械重构，恢复窦性心律比较困难，有可能成为永久性房颤。认识到这一点的意义是不要忽略维持窦性心律的时间窗问题，尤其是年轻的房颤患者。根据AFFIRM(theAtrial FibrillationFollow-uplnvestigation of RhythmManagement，房颤进行心律控制的随访研究)等研究的结论，合并有心脏疾病的持续性老年房颤患者若无症状+无需考虑恢复窦性心律。房颤的心力衰竭患者的心功能将随时间的延长逐渐恶化。 (1)目标：对于持续了数周的有症状的房颤患者，首先采取的治疗是抗凝和室率控制，之后的目标是恢复窦性心律。考虑转复心律时，若房颤的持续时间不详或超过48小时，应进行抗凝治疗。若室率控制不能有效缓解症状，建议恢复窦性心律。若房颤导致血流动力学恶化，应及时恢复和维持窦性心律。老年人可选用室率控制改善症状。 (2)对血栓栓塞并发症和死亡率的影响：与接受室率控制的患者相比，目前没有证据表明接受节律控制的患者脑卒中的发生率显著降低。对大多数存在血