小儿病毒性心肌炎心电图研究.docVIP

小儿病毒性心肌炎心电图研究 　　【摘 要】深化心电图检查对小儿病毒性心肌炎诊断和治疗的辅助作用。在病变性质及病理改变的类型和程度不同的情况下，使心电图检查发挥更大优势。 【关键词】病毒；异位心律；ST-T改变 【中图分类号】R725.4 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）03-0652-02 心肌炎在病理上的主要改变是心肌实质或间质的炎性细胞浸润及变性，散在的坏死区域与纤维区域交替相见。病变弥漫且较严重者，常可同时累及心脏传导系统，从而在临床心电图中产生一系列相应的变化。 一、小儿病毒性心肌炎基本概况 1952年首先在南非发现新生儿柯萨奇病毒性心肌炎。引起心肌炎的病毒种类很多，其中以柯萨奇B3病毒最多见，并以心肌炎为主要表现。病毒性心肌炎的发病机制尚不清楚，通常认为在病毒感染初期，病毒直接侵袭心肌细胞引起急性炎症反应，出现心肌坏死、变性及细胞浸润，但严重的慢性持久性的心肌病变却是免疫介导的。 根据九省市（上海、湖北、广州、福建、云南、北京、陕西、甘肃、黑龙江）小儿病毒性心肌炎协作组两年（1978年7月至1980年6月）对部分地区小儿病毒性心肌炎发病情况的调查，其中少数病例经病毒学检查为柯萨奇B组病毒。ECHO病毒、腺病毒、流感病毒及脊髓灰质炎病毒感染。 二、小儿病毒性心肌炎心电图改变的类型 病毒性心肌炎心电图特点是多样性、多变性和易变性。一个患儿可以有多种改变，但不一定同时出现。常见的心电图改变有以下几类： 1、ST-T改变 在小儿心肌炎各项异常心电图中，这类改变较为常见，出现也最早，可于发病后24小时内出现。常见的改变有ST段偏移，T波平坦、双向或倒置。ST-T改变普遍出现于各个导联，少数重症患儿ST段抬高与T波融合成向上的单向曲线。ST-T改变随病期的早晚、病情的轻重而演变。早期重症患儿ST段偏移显著，形成单向曲线，数日后以T波改变为主。需要指出的是在判断ST-T有无改变时必须仔细观察，前后对比。在部分病例中，往往根据一份近似正常的心电图难以做出正确的结论，若将前后多次描记的心电图加以比较，则可见短期内已有明显改变，足以说明确系异常变化，从而可以做出较为确切的诊断。部分患儿开始ST-T改变不明显，随病情的发展而逐渐明显。因此应做动态观察，可疑病例最好能做24小时心电监测。 2、传导阻滞 心肌炎出现房室传导阻滞的主要原因，是由于病变直接累及窦房结、房室交界区或房室束支。另外，可能与迷走神经张力增高有关。一般多为第一度房室阻滞。病变严重者可发生2：1、3：1或3：2的第二度房室传导阻滞，伴有或不伴有文氏现象。第三度房室传导阻滞仅见于少数严重病例。束支阻滞以右侧较为多见，而左侧较少。上述房室或房室束支传导阻滞，多为一时性变化，当心肌病变痊愈后，往往继之恢复正常。但个别病例，可因传导系统遭受严重损害或纤维性变的影响，而引起长期的甚至永久性传导障碍。在测定P-R间期是否延长时必须结合年龄及心率变化。此外，尚需做同一患者的前后对比，例如第一次描记心电图时心率为70次?分，P-R间期为0.16秒。第二次描记心电图时心率为95次?分，P-R间期为0.19秒。两次结果虽均属正常时限，但第二次与前次相比，心率有明显增加而房室传导时间反而延长，这便说明在传导上必然存在一定的传导障碍，据此可作出相应的判断。 3、异位心律 常见异位心律有以下几种： （1）期前收缩 以室性期前收缩最为多见，多为频发性，以二联律、三联律为常见，个别呈间位性，少数呈室性并行心律，RonT型少见，如果发现，应立即进行心电监护，并紧急处理。房性期前收缩较室性期前收缩发生率低，交界区期前收缩少见。偶见交界性期前收缩和房性期前收缩或室性期前收缩并存而形成多源性期前收缩，易形成阵发性心动过速。 （2）阵发性心动过速 包括阵发性室性和室上性心动过速两大类，后者是小儿心肌炎最常见的快速心律失常。 （3）其他 如慢性持续性房性心动过速和紊乱性心动过速，后者易发展为心房扑动或心房颤动。也可见到反复发作性连续的室性心动过速，持续数分钟到数天不等，常突发突停，且同窦性心律交替出现，持续时间较长可引起严重心功能不全。此外还有心房扑动、心房颤动、左房心律、交界性心律、室性自博性心律、房室脱节、预激综合症等。 4、窦性心律失常 以窦性心动过速最为常见，少数为窦性心动过缓，偶可发生窦房结功能衰减或形成病态窦房结综合征。在安静状态下或睡眠中出现窦性心动过速，常是心肌炎的最早表现之一。在患病毒疾病后，出现心率增快与体温不成比例时，应引起注意。但心肌炎早期仅有单纯的窦性心动过速是少见的，往往随病情发展而出现其他有意义的心电图改变，如ST-T改变、异位心律或传导阻滞。窦性心动过缓比较少见，但比