新生儿缺氧缺血性脑病诊断和治疗探究进展.docVIP

新生儿缺氧缺血性脑病诊断和治疗探究进展 　　【摘要】新生儿缺氧缺血性脑病（hypoxic-ischemic encephalopathy，HIE）是新生儿脑及神经损伤的重要原因。国内外学者尚未对HIE的诊断与治疗形成共识，现就新生儿HIE的诊断与治疗研究进展做一简要综述，以期为临床合理诊断及治疗提供参考。 【关键词】新生儿；缺氧缺血性脑病；诊断；治疗 新生儿缺氧缺血性脑病（hypoxic-ischemic encephalopathy，HIE）是当前儿科界最难治的小儿危重急症之一[1-3]，并可使患儿产生系列神经损失后遗症[4]。HIE的诊断与治疗是国内外同行多关注的重点和热点[5]。本文针对近年来新生儿HIE的治疗与诊断现状做一简要综述。 1HIE的相关诊断进展 当前HIE仍以患儿的临床表现作为主要的诊断依据[6]。因为HIE是患儿围生期缺氧窒息的并发症之一，故以缺氧窒息为前提的中枢性神经系统相关症状才可对HIE进行诊断[7]。中华医学会儿科分会自1989年以来先后三次对HIE诊断标准作了修定，第三次对HIE患儿的缺氧窒息作了更加严格的界定规范，同时还引入了脐动脉血气等指标（注：该指标仅适用于足月患儿）。早产儿的缺氧缺血损伤与足月儿有着明显不同，早产儿脑功能相关损伤及障碍表现得极不明显，早产儿胎龄越短其脑功能的异常越难界定，这就为早产儿HIE的诊断提出了极大挑战[8]。尽管早产儿脑损伤现在依靠影像学技术来诊断，当仍未有临床诊断标准。 不同检查方法具有不同的最适时间及适用症，应根据患儿具体情况进行检查。例如磁共振弥散成像在患儿出生后1d即可发现病灶、颅脑B超对HIE患儿脑室出血及周围脑白质软化及异常具有较高的检出敏感性，脑CT在患儿出生后5-7即可进行检查并具有较高的特异性[9-10]。 新生儿HIE的及早诊断及早期治疗具有重要意义，这对诊断方法的敏感性与特异性提出了新的要求，近年来相关文献报道患儿神经细胞中的特异性蛋白质（NSE及S-100B等）在神经细胞遭受损伤后会立即释放入血，推测NSE及S-100B等特异性蛋白质可作为HIE病情的早期评估依据[11]。此外，振幅整合脑电图等脑电图新技术也为新生儿HIE的早期脑损伤的评估与判断提供了检查手段。 因此，国内外尚无一个实用的统一的新生儿HIE诊断标准，在无高度特异性与敏感性诊断方法的前提下，需充分结合脑电图、血生化及影像学等多检查手段相结合的方式对疾病做出诊断，对病情做出准确评估，尽量早诊断，以利于治疗。 2HIE治疗研究进展 当前用于HIE治疗的药物，除用于急救的药物外均为经验性的治疗药物，疗效并不确切。在这种情况下，临床只有采取早期治疗、综合治疗、持续治疗及定时随访的治疗原则。临床上对患儿窒息的复苏、神经细胞的保护、早期治疗时间窗的选择及神经细胞修复等方面有着一定的共识。 2.1对患儿窒息进行成功的复苏是保证治疗效果的前提患儿出生后的缺氧窒息多为在母体宫内缺氧的延续，及时发现并对窒息进行复苏可以降低缺氧对脑组织及神经的损伤。目前对患儿窒息进行复苏是采用空气还是纯氧尚存争议，多数学者建议采用纯氧进行复苏，但近年来有文献报道，纯氧复苏虽然起效快，但会引起患儿体内氧自由基的增多，空气复苏却无此副作用。Doycheva等[12]报道纯氧与空气复苏比较，无论是生化血气指标还是脑组织的病理性改变均无明显差异。Abend等[13]经过大规模的前瞻性研究发现纯氧复苏组虽较空气复苏组HIE患儿需要正压通气及自主呼吸的时间更短、Apgar评分恢复更快，但两组患儿的心率恢复情况相似且成功率也无显著性差异，脑瘫及其他神经系统后遗症的发生率也无明显差异。因此临床上使用纯氧对患儿的窒息进行复苏并不较空气复苏优越，且纯氧复苏可能会引起氧自由基增多及高碳酸血症对患儿机体有着潜在的危害。故笔者认为空气复苏会更加安全有效。 2.2早期治疗时间窗的选择HIE的早期治疗时间窗主要有三个阶段，即：①原发性能量衰竭阶段，此期间患儿脑血流及氧供减少，致使细胞内ATP耗竭、氨基酸兴奋性释放、引起细胞内的钠离子钙离子自由基及游离脂肪酸堆积等有害的级联反应，会使细胞水肿、死亡。②能量恢复阶段：此阶段位于窒息复苏之后，患儿脑氧合及灌注得到恢复，细胞内ATP以及磷酸肌酸含量得到部分性的恢复，细胞水肿得到缓解。③继发性能量衰竭阶段，该阶段线粒体的功能发生障碍使得细胞能量发生再次衰竭，促发调亡[14]。这三个阶段中最为关键的是两次细胞能量衰竭之间的能量恢复阶段，被公认为治疗HIE，保护并减轻脑损伤的最佳治疗窗。 2.3HIE后脑损伤的治疗策略治疗策略主要包括及早确诊HIE并给予及时的脑的营养及灌注，对脑损伤的过程进行积极的干预。其中对脑损伤的干预方法主要有药物