腰扭伤完整住院记录1.docVIP

住院记录 姓名：陈必彦 性别：男 出生日期：上海 年龄：51Y 民族：汉族 单位：不详 家庭地址：杨浦区 大桥街道 杨树浦路 2243号 婚姻：已婚 职业：技术员 入区时间：2010-11-15 15:30:00 病史采集时间：2010-11-15 16:00:35 病史陈述者：陈必彦 发病节气：小雪前7天 可靠程度：可靠 【主 诉】跌伤腰背部疼痛2天。 【现病史】患者于2天前不慎跌倒后出现腰背部疼痛伴活动受限，立即本院门诊就诊，X线未见明显骨折征象，并且未予特殊处理。两日内患者症情未见明显好转，遂本院门诊拟“急性腰扭伤”收治入院以求进一步诊治。 刻下：腰背部疼痛伴腰部活动受限，无下肢放射症状，无恶心呕吐，纳可，夜寐佳，二便调。 【既往史】既往体健，否认肝炎结核等传染病史，否认糖尿病及其他慢性病史；否认手术及外伤史；预防接种具体不详。 【输血史】否认输血史。 【过敏史】否认药食物过敏史。 【个人史】生于上海，长于上海，公司职员，否认烟酒等不良嗜好，否认传染病疫区接触史；否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史；否认冶游史。 【婚育史】已婚已育，育1子，配偶及子体健；月经史：14-5/28-48。 【家族史】父母健在；无兄弟姐妹；否认家族遗传倾向疾病史。 体格检查（包括望、闻、切诊） T：36.8 P：80次/分 R：18次/分 BP：135 / 85 mmHg 神志清楚，精神一般，发育正常，营养良好，步入病房，自动体位，体检合作，对答切题．全身皮肤，粘膜及巩膜未见黄染，全身浅表淋巴结未见肿大。头颅无畸形，五官端正，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，咽无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音；心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，未见肠型及蠕动波，未及压痛及反跳痛，无肌卫，肝脾肋下未触及，肝颈返流征（-），肝脾区无叩痛，肠鸣音正常，双肾区无压痛及叩击痛。肛门及外生殖器未查。全身未闻及异常气味及声音。运动系统及神经系统详见本科检查。舌暗，苔薄白，脉弦紧。 【专科检查】腰椎平直无畸形，L4/5棘突左侧压痛(+)，腰部广泛压痛，叩击痛（+），疼痛放射至臀部，腰部活动明显受限，前屈后伸困难，双下肢直腿抬高试验（-），加强试验（-），股神经牵拉试验（-），双膝跟腱反射未引出，踝阵挛（-），髌阵挛（-），双下肢肌力、肌张力正常，足背动脉正常。生理反射存在，病理反射未引出。 【辅助检查】X线（10-11-13）未见明显骨折征象。 【初步诊断】 西医诊断：急性腰扭伤 中医诊断：伤筋病，气滞血瘀证（张明才） 住院医生（签名）： 主治医生（签名）： 日期： 首次病程记录 2010-11-15 16:12:08 患者，男，51岁，因“跌伤腰背部疼痛2天”，由门诊拟“急性腰扭伤”于2010-11-15?15:30:00收治入院。 【病史特点】 患者于2天前不慎跌倒后出现腰背部疼痛伴活动受限，立即本院门诊就诊，X线未见明显骨折征象，并且未予特殊处理。两日内患者症情未见明显好转，遂本院门诊拟“急性腰扭伤”收治入院以求进一步诊治。 刻下：腰背部疼痛伴腰部活动受限，无下肢放射症状，无恶心呕吐，纳可，夜寐佳，二便调。 【体格检查】 T：36.8 P：80次/分 R：18次/分 BP：135 / 85 mmHg 神志清楚，精神一般，发育正常，营养良好，步入病房，自动体位，体检合作，对答切题．全身皮肤，粘膜及巩膜未见黄染，全身浅表淋巴结未见肿大。头颅无畸形，五官端正，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，咽无充血，扁桃体无肿大，伸舌居中。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音；心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，未见肠型及蠕动波，未及压痛及反跳痛，无肌卫，肝脾肋下未触及，肝颈返流征（-），肝脾区无叩痛，肠鸣音正常，双肾区无压痛及叩击痛。肛门及外生殖器未查。全身未闻及异常气味及声音。运动系统及神经系统详见本科检查。舌暗，苔薄白，脉弦紧。 专科检查：腰椎平直无畸形，L4/5棘突左侧压痛(+)，腰部广泛压痛，叩击痛（+），疼痛放射至臀部，腰部活动明显受限，前屈后伸困难，双下肢直腿抬高试验（-），加强试验（-