东莞建设工程安全监督登记表-东莞建设网.DOCVIP

东莞市建设工程安全监督 登记表 工程名称 登记编号 登记日期 东莞市住房和城乡建设局制  说 明 1、本表由建设单位填写,提交一式四份原件（建设单位和市镇两级监督机构、建设行政主管部门各1份）。 2、填写内容必须工整、准确，若有更改必须加盖公章或校正章。 3、建设、施工、监理单位必须签章，并加盖骑缝章。 4、工程有关各方及各方有关人员发生变化必须按规定办理变更手续。 5、监督登记编号由市安监站统一填写。 一、工程概况 工程名称 工程地点 工程类别 建筑面积 m2 结构形式 结构层数 地上 地下 最大跨度 m 基础类型 投资总额 万元 计划工期 至 总长度 Km （市政项目填写） 申报监督内容 房屋建筑 □基坑工程 □地基基础 □主体结构 □装饰装修 □建筑屋面 □给水排水 □建筑电气 □智能建筑 □通风空调 □室外建筑环境 □室外安装 市政基础设施 □基坑工程 □道路 □桥梁 □隧道 □给水 □排水 □污水处理 □热力 □垃圾处理 □其它________ （道路的路基、路面、电气、交通设备安装等工程单独报监的，应注明） 轨道交通工程 □基坑工程 □车站工程 □区间 □配套房屋建筑 □设备工程 □轨道工程 □附属工程 □其他________ （地基处理、桩基、二次装修、电气设备安装工程等单独报监的，应注明） 附 注 二、工程责任单位 建设单位 电子邮箱 勘察单位 资质等级 资质 证号 电子邮箱 设计单位 资质等级 资质 证号 电子邮箱 监理单位 资质等级 资质 证号 电子邮箱 施工单位 资质等级 资质 证号 电子邮箱 三、建设单位工地责任人员 姓名 职务 注册证书或执业资格证书 或岗位证书名称 证书编号 联系电话 项目负责人 四、勘察单位工地责任人员 姓名 职务 注册证书或执业资格证书 或岗位证书名称 证书编号 联系电话 项目负责人 五、设计单位工地责任人员 姓名 职务 注册证书或执业资格证书或岗位证书名称 证书编号 联系电话 项目负责人 结构负责人 六、监理单位工地责任人员 姓名 职务 注册证书或执业资格证书或岗位证书名称 证书编号 联系电话 总监理工程师 专业监理工程师 专业监理工程师 专业监理工程师 监理员 监理员 监理员 七、施工单位工地责任人员 姓名 职务 注册证书或执业资格证书或岗位证书名称 证书编号 联系电话 企业技术负责人 项目负责人 专职安全员 专职安全员 专职安全员 项目技术负责人 资料员 材料员 八、登记资料： （一）危险性较大分部分项工程清单； 注：办理基坑和基础报建证明时不需提交，办理施工许可时须提交。 （二）施工合同中约定的安全防护、文明施工措施费用支付计划； 注：办理基坑和基础报建证明时不需提交，办理施工许可时须提交。 （三）建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全生产承诺书； （四）省级住房城乡建设主管部门规定的其他保障安全施工具体措施的资料。 建设单位 签章 我单位承诺对所填报内容的真实性负责，并承担相关责任。 法人代表： 项目负责人： 建设单位(公章) 年 月 日 施工单位 签章 我单位承诺对所填报内容的真实性负责，并承担相关责任。 法人代表： 项目负责人： 施工单位(公章) 年 月 日 监理单位签章 我单位承诺对所填报内容的真实性负责，并承担相关责任。 法人代表： 项目负责人： 监理单位(公章) 年 月 日