神经病学第19章神经-肌肉接头疾病(可编辑).docVIP

第 十 九 章 神 经- 肌 肉 接 头 疾 病 Diseases of Neuromuscular Junction 神 经 病 学 第 5 版本 章 重 点 1. 重症肌无力MG 的概念、临床表现及治疗 2. MG 有哪些临床诊断试验 3. MG 危象的概念、类型及临床表现、鉴别 诊断及抢救原则 4. MG 与肌无力综合征的鉴别第一节 概述概 念神经- 肌肉接头神经- 肌肉接头 neuromuscular junction, NMJ neuromuscular junction, NMJ 疾病是一组NMJ 处传递功能障碍疾病 疾病是一组NMJ 处传递功能障碍疾病 支配 电冲动必须通过 电冲动必须通过 骨骼肌 NMJ 突触间 NMJ 突触间 运动 化学传递 化学传递 运动神经 中枢 末梢概 念运动单位: 运动神经元及支配的肌纤维运动单位: 运动神经元及支配的肌纤维 突触: 突触前膜: 内含神经递质乙酰胆碱ACh 囊泡ACh 释放至突触间隙ACh 与突触后膜 肌膜 皱摺内乙酰胆碱受体 acytylcholine receptor, AChR 结合NMJ 传递是复杂的电化学过程NMJ 传递是复杂的电化学过程本 组 疾 病 发 病 机 制 涉 及 不 同 的 环 节 产生AChR 自身抗体, 重症肌无力 重症肌无力 使AChR 受损或减少 抑制胆碱酯酶活力, 有机磷中毒 有机磷中毒 导致ACh 作用过度延长 与AChR 结合, 美洲箭毒素 美洲箭毒素 肌无力 阻断ACh与AChR 结合 肉毒杆菌中毒 肉毒杆菌中毒 ACh 合成 释放减少 高镁血症 高镁血症 Lambert-Eaton 综合征 Lambert-Eaton 综合征 阻碍钙离子进入神经末梢 氨基甙类药物 氨基甙类药物第 二 节 重 症 肌 无 力 Myasthenia Gravis概 念神经- 肌肉接头处neuromuscular junction? 定位 发生传递障碍的transmission dysfunction获得性acquired 自身免疫病autoimmune disease? 定性 神经肌肉接头概 念 临床特征部分 全身骨骼肌易疲劳, 呈波动性肌无力特点: 活动后加重, 休息后减轻, 晨轻暮重流 行 病 学 特 点人群发病率8~20/10万患病率约50/10 万20~40 岁常见, 40 岁女性患病率为男性2~3倍, 中年以上发病者以男性居多胸腺瘤: 50~60 岁MG 患者多见, 10岁仅10%家族性病例少见 病 因 发 病 机 制 1. 免疫学说 ?MG 动物模型自身免疫性重症肌无力EAMG 的 Lewis 大鼠血清可测到AChR-Ab, 与突触后膜结合 ?AChR 免疫荧光法检测AChR 数目显著减少病 因 发 病 机 制 正常 MG病 因 发 病 机 制 正常 MG 抗 胆 碱 酯 酶 药病 因 发 病 机 制 80%~90% 的MG 患者外周血可检出AChR-Ab, 其他肌无力患者通常 -, 对MG 有诊断意义许多AChR-Ab - 患者可检出抗肌肉特异性受体 酪氨酸激酶抗体MuSK, 也可能是免疫介导的 病 因 发 病 机 制 15% 的MG 患 者 合 并 胸 腺 瘤, 约70% 的MG 患 者 胸 腺 肥 大, 淋 巴 滤 泡 增 生胸 腺 可 检 出AChR 亚 单 位mRNA, 正 常 增 生 的 胸 腺 可 发 现“ 肌 样 细 胞”myoid cell, 具 有 横 纹并 载 有AChR推 测 某 些 特 定 的 遗 传 素 质 个 体, 病 毒 其 他 非 特 异 性 因 子 感 染 胸 腺, 导 致“ 肌 样 细 胞” 表 面 AChR 构 型 改 变, 刺 激 免 疫 系 统 产 生AChR-AbMG 患者常合并其他自身免疫性疾病病 因 发 病 机 制 2. 遗传学说 ?MG 患者HLAB8, DR3, DQB1 基因型频率 较高, 提示可能与遗传因素有关 病 理 约70% 的成人型MG 患者胸腺不退化, 腺体淋巴 细胞增殖, 重量较正常人重, 约15% 的MG 患者有淋巴上皮细胞型胸腺瘤, 淋巴细胞为T 细胞 NMJ 突触后膜皱摺丧失或减少, 突触间隙加宽, AChR 密度减少临 床 表 现 1. 首发症状眼外肌无力 MG 典型临床特点: 肌无力呈斑片状分布上睑下垂ptosis斜视 复视diplopia眼球运动受限瞳孔括约肌不受累临 床 表 现 2. 临床特征 90% 的病例眼外肌麻痹 面 肌 受 累 皱 纹 减 少, 表 情 困 难, 闭 眼 示 齿 无 力 面 肌 受 累 咀 嚼 肌 受 累 连 续 咀 嚼 困 难, 进 食 经 常