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编号： 曳引与强制驱动电梯自检记录 使用单位： 设备代码： 登记证号： 设备名称：□曳引式客梯□无机房客梯□观光电梯 □曳引式货梯□无机房货梯□病床电梯 设备类型： □乘客电梯 □载货电梯 自检机构： 联系电话： 自检日期： 填 写 说 明 1、本记录适用于曳引驱动电梯的定期自行检查。由检查人员按照 《电梯监督检验和定期检验规则—曳 引与强制驱动电梯》要求，正确、真实填写各个项目的检查情况及检查结果。各栏应当填写齐全，不 得出现空栏。 2、本记录可由计算机打印输出，也可用黑色或蓝色钢笔、签字笔填写，还可用印章填写。单页内各种 填写方式不得混用。字迹应清晰、工整，语言应规范通顺，术语要标准，按法定的计量单位填写有关 数据。 3、当记录中出现错误时允许扛改：将正确内容填写在其旁边，并在改动处由改动人签名和日期。不可 涂改、刮改，不可使原字迹模糊或者消失。 4、记录中带 “□”可选项，可根据具体情况划√选取，也可根据实际情况、依据有关安全技术规范填 写，或通过扛改在旁进行修正。计算机打印输出时，应删除未选取项。 5、检查信息、设备参数应严格依照实际情况完整、详细选取、填写。 6、检查项目“检查结果”栏的填写： a、栏内注明计量单位的项目为要求测试数据项目，应在栏内记录实际测量数据，或在附表记录实际测 量数据，并在栏内记录统计数据；数据填写值最少修约至标准要求的最小位数； b、未要求测试数据但有需要说明的项目，应当以简明扼要的文字说明；未要求测试数据且无需说明的 项目，根据检查情况分别填写 “符合”、“不符合”、“/”（表示无此项）； c、既有测试数据要求又有定性要求的项目，除按a 款要求填写数据外，还要按b 款要求填写定性部分 检查结果； d、遇特殊情况，可填写 “因…… （原因）未检”、“待检”、“见附表”等；有需要说明的项目，用简单 文字说明现场检查状况；内容过多时，可填写“见附页XX”，并增加附页填写，附页至少应有一名检查 人员签字确认。 7、检查项目“检查结论”栏根据 “检查结果”分别填写 “合格”、“不合格”、“/”（表示无此项）。 8 、本记录无检查、审核、批准、确认人员的签字和施工、使用单位签章无效。“检查日期”填写检查 工作完成日期。 9、本记录的填写还应同时符合自检单位质量保证体系相关作业指导书有关填写规定。 10、本记录一式三份，由检验机构、使用单位、施工单位分别保存。 现场检验条件 序号 检验条件要求 实际状况 备注 机房空或机器设备间空气温度应保持在 1 ° 5-40℃之间。 电源输入电压波动在额定电压值±7%的 2 V 范围内。 环境空气中不应含有腐蚀性和易燃性气 3 符合 体及导电尘埃。 机房或机器设备间、轿顶、底坑应清洁， 4 符合 不应有与电梯工作无关的物品和设施。 基站、相关层站等检验现场放置表明正 5 符合 在进行检验的警示牌。 6 曳引与强制驱动电梯自检记录 设备使用地点 使用单位代码