医疗保险支付制度改革对医疗机构管理制度改革地要求.pptVIP

医学资料 医学资料 第二：复合的付费方式 住院 门诊 医学资料 要 点 在每个地区、对每个医院都需要采取复合式的付费方式 不存在“总额预付”的付费方式 不同付费方式只是将医疗服务划分为不同付费单元的方法 各种付费方式不是相互取代关系，而是并存关系，要考虑的只是不同的支付制度对哪类医疗服务更为适用 医学资料 要 点 按项目付费存在很多问题，但永远存在，处处存在，是最后的选择 各种付费方式的付费标准，实质是对按不同方式划分的服务单元进行定价，即采用哪种付费方式并确定付费标准是一种价格制度 是政府行政性定价还是医疗服务供需双方协商定价，这是支付制度改革的根本问题 医学资料 第三：结算办法 定义 医疗保险基金和参保病人，在医疗服务提供者提供服务后，依据预算办法、付费方式和付费标准，向医药服务提供者拨付资金的办法 内容 事前或事后拨付 周转金？ 结算周期 及时结算 按月结算 检查后结算 年度考核后结算 监督检查和争议处理 * China Health Insurance Research Association 医学资料 医疗保险支付制度改革对医疗机构管理制度改革的要求 熊先军 医学资料 主要内容 医学资料 一、支付制度的作用 支付制度是调节医疗保险基金收支平衡可控因素的重要手段 医学资料 基金收入的影响因素 全民参保后，扩面作为基金增长的因素已经不存在 影响基金收入的主要因素为：工资（居民收入）以及财政补助 工资和财政补助的增长受经济发展的影响 基金收入=?（居民收入、财政补助） ?（GDP） 医学资料 30年我国ＧＤＰ增长率 统计曲线 84年　　 89年　　 99年　　 92年　　 07年　　 16年　　 09年 9 10 9.1 10年 10.4 医学资料 医疗保险基金收入随经济发展的波动而波动，其影响不为医疗保险自身所控制 基金波动的周期16年-20年，医疗保险基金要在8-10年的上升期间为下一个8-10年的下降期做好储备 我国经济发展的增长率已经进入下降期 医学资料 基金支出的影响因素 不可控因素：人口老龄化、医药科技进步、CPI 可控因素：服务行为、保障水平 基金支出=?（人口老龄化、医药科技进步、CPI 、保障水平、医疗服务行为） 支付制度 医学资料 人口老龄化、医药科技进步、CPI以及保障水平等因素均是医疗保险不可调节的，呈刚性增长的 可调节的只有医疗服务行为 医疗保险调控医疗服务行为的重要手段是支付制度 医学资料 老龄化 医药科 技进步 CPI 保障水平 支付制度 居民收入 财政补助 基金收入 基金支出 医学资料 二、支付制度的理论基础 医学资料 支付制度就是买卖制度 医疗保险支付制度的实质就是保证医药服务需方（医疗保险和病人）与医药服务供方（医疗机构、医生、医药企业）就买卖医药服务（医疗技术劳务服务、医药产品）达成公平交易的政策规定和管理办法 医学资料 服务 付费 买 卖 医疗保险买卖的特点：服务和支付分离 医学资料 支付制度的发展 计划经济的报销制 医疗保险与医疗供方不存在买卖关系 职工与医疗供方直接形成买卖关系 服务 付费 买 卖 报销 医学资料 支付制度的发展 计划经济向市场过度 医疗保险逐步加强对医疗供方的直接监管 职工与医疗供方仍然是直接形成买卖关系 服务 付费 买 卖 报销 定点协议 监督检查 医学资料 服务 付费 买 卖 支付制度的发展 市场经济的支付制度 保险基金直接结算，服务和支付逐步分离 医疗保险和参保人形成需方共同体，与医疗服务供方形成复杂的买卖关系，成为实行各项新的支付制度的基础 医学资料 遵循市场交易的基本原则 医学资料 医疗服务交易的五个方面 医学资料 三、支付制度的基本概念 医学资料 词不达意与咬文嚼字 医疗保险支付制度的理论和绝大部分词句来源于西方 东西方在文化背景、社会经济制度和医疗保障制度等方面的差异，导致许多关键词语的内涵存在大的差异 例如： China Policy----中国政策还是对华政策？ 童子鸡----没有过性生活的公鸡？ 医学资料 混乱的名称 医学资料 混乱的理论 医学资料 混乱的内涵 英文及原意 中文及内涵扭曲 医学资料 预 医学资料 Fee（费）: Charge or payment for professional advice or services, eg private teachers, doctors, lawyers, surveyor（为专业性咨询建议或服务所索取或支付的费用，如私人教师、医生、律师、测量员等。） 付给医生的服务费用，不包括药品费用 英国的按人头付费，是指按居民人头平均计算医师服务费的办法，不是按人头平均计算门诊医药费用的办法 医学资料 各地付费方式的分析 各地的叫法 实质的内涵 医学资