新竹市污水下水道用户排水设备-新竹市政府工务处.docVIP

新竹市污水下水道用戶排水設備附表一：新竹市污水下水道用戶排水設備設置申請書 附表二：新竹市污水下水道用戶排水設備設置檢核表 附表三：新竹市污水下水道用戶排水設備設置專業技師或建築師簽署表 附表四：新竹市污水下水道用戶排水設備設置專業技師或建築師自行檢查表 附表五：新竹市污水下水道用戶排水設備設置竣工報核表 附表六：新竹市污水下水道用戶排水設備設置竣工資料卡  【】用戶排水設備【附表】 用戶排水設備 建照號碼 發造日期 使照號碼 發造日期 申請類別 □設計□第 次變更設計 □竣工 使用區分 □□事業單位□餐飲業 工程類別 □新建□既有□增建□改建□切換閥 人 姓名 (代表) 用印 電話 委託辦理人 姓名 用印 電話 建築師／技師 姓名 用印 電話 承裝商 姓名 用印 電話 建築地點 地址 總樓地板面積 m2 計畫人口數 人 最大日污水量 CMD 原接管戶數 戶 地上 層，地下 層 棟 戶 計畫接管戶數 戶 接管戶數 戶 說明或附註 下列表項由承辦單位填寫(申請人請勿填寫) 審 查 結 果 承 辦 員 科長 (一)基本資料 □符合 □未符合 (二)計畫書圖 □符合 □未符合 (三)□符合□未符合 用戶排水設備編號 【附表】用戶排水設備檢核表 申請(設置)人 地號 地址 項 目 本 案 設 計 檢核 頁 碼 備 註 一、基本資料 (一) 建照影本新建建築物 (二) 既有建築物所有權人資料 1.房屋權狀影本 1~項任一即可 2.建物登記簿謄本 4.稅捐機關課稅資料影本 (三)專業技師或建築師資料 1.會員證影本 依下水道法施行細則第18條規定 2.執業執照影本 (四)承裝商資料 1.公司或商業登記證明文件 2.承裝商營業許可證書影本 3.中央主管機關訓練合格證書影本 4.技工工作證影本正反面 (五)相關資料 1.新竹市污水下水道用戶排水設備設置專業技師或建築師簽署表附表三 2.新竹市污水下水道用戶排水設備設置(建築師、專業技師)自行檢查表附表四 (六)其他 二、計畫書圖 (一) 水理計算計畫污水量資料-面積、人口、戶數及污水量等 (二)現況位置圖圖面應註明四周相關道路，且註明建築基地至污水下水道接入點 (三)設施設備單元下水道工程設施標準及下水道用戶排水設備標準 (四)內部管線 1.配管立面圖或昇位圖雨、污水分流 已逐項查核建築技術規則並符合規定 2.各層排水設備設置平面圖雨、污水分流 ()外部管線連接公共污水下水道等 1.剖面圖含設施、人孔、陰井、採樣井、清除口等設施 已逐項查核建築技術規則並符合規定 2.平面圖含設施、人孔、陰井、採樣井、清除口等設施 (六)其他 三、竣工資料 (一)新竹市污水下水道用戶排水設備設置竣工報核表附表 (二)新竹市污水下水道用戶排水設備設置竣工資料卡附表 (三)竣工圖說平面圖施工照片 (四)道路挖掘申請 (五)其他 本設置案之各項設計與安全合理性由各建築師或相關技師依規定設計簽署，檢核無誤並符合規定。 上表資料經設計人檢核無誤並符合相關法規者打「○」。無須檢核者打「／」。 【公司商號大小章】 【建築師/技師簽名】 【附表】用戶排水設備申請人(起造人) 建照號碼 使照號碼 建築位置 地號： 地址： 建築規模 地上： 層 地下： 層 總樓地板面積： M2 最大日污水量： CMD 計畫人口數： 人 簽署技師或建築師 姓名： (簽章) 執業執照號碼： 會員編號： 公司商號名稱： 公司商號地址： 執業圖記： 簽署日期 備註 依下水道法施行細則第18條規定：五層樓以下非供公眾使用之新建建築物，其下水道設備得由建築物之建築師併同設計之 【附表】申請人(起造