肾病综合征血栓栓塞和治疗.ppt

发病率 血栓和栓塞是肾病综合症比较常见和致死性并发症之一 发生率占肾病综合症的8％一50％ 大多数为亚临床型，也可发生严重的蛋白尿、血尿、甚至肾功能不全 周围静脉血栓见于下腔静脉血栓及下肢深静脉，其成人发生率约为6％，表现为下肢肿胀，如果是单侧下肢则双侧下肢不对称性肿胀。其他部位深静脉血栓，如腋静脉、锁骨下静脉，但比较少见 动脉血栓更少见，但可累及各种动脉，如冠状动脉可伴心肌梗塞死、股动脉血栓、栓塞，如不及时处理导致肢体坏死、截肢。当脑动脉血栓、栓塞发生可引起偏瘫、失语、癫痫发作等症状 有时肾病综合症患者出现多部位的血栓、栓塞症状 治 疗（二） NS:易发生血栓栓塞性并发症的情况： 1.NS的严重程度：ALB＜20——25G/L； 2.基础的肾脏病：如SLE伴抗磷脂综合征； 3.既往出现过血栓栓塞事件,如深静脉血栓； 4.家族中存在血栓栓塞性患者（血栓形成倾向）； 5.同时存在其他血栓形成的因素：充血性心衰 长期不能活动 病态肥胖 骨科、腹部或妇科术后 阿司匹林剂量与血小板释放反应 拜阿司匹灵100mg肠溶片上市后临床监测*（n=2739，治疗2年） 最常见不良反应：胃炎0.99%（27），胃痛0.58%（16） 2年内终止治疗的患者： 460例（16％） 终止治疗原因：依从性差（45例），死亡（41例），胃肠不适（27例），心血管疾病（29例）等 肾功能不全者使用ASA注意事项 小剂量阿司匹林并不影响肾功能，因为肾PGI2主要来源于COX-2 ，而小剂量阿司匹林并不影响COX-2。大剂量阿司匹林，尤其是剂量过大使血药浓度达250μg/ml时易发生肾功能损害但此损伤为可逆性停药后可恢复 10年冠心病风险大于20％的慢性肾脏疾病冠心病患者应服用阿司匹林，以预防心血管事件 所有存在心肌梗死、脑梗死、周围血管疾病、ACS或冠状动脉血运重建的透析患者，都应当服用阿司匹林 治 疗（三） 已有血栓并发症的治疗目标： 使血栓不再发展， 不形成新血栓， 不产生栓子脱落 急性RVT的治疗： 1抗凝、2溶介、3手术 1． 抗凝治疗　 适应症：急性RVT和出现PE或其它急性血栓 栓塞性疾病患者,尽早抗凝治疗 方 法：一般先用普通肝素或LWMH , 后续口服华法令。 治 疗（三） ⑴ 普通肝素用法： 首剂5000 u快速静推,后以18 u / ( kg·h) 静脉连续泵入 每6 h检测一次APTT，维持在正常对照1.5-2.3倍之间 疗程2-4周 应注意在NS时,由于ATⅢ的缺乏,部分患者会出现肝素抵抗现象 治 疗（三） ⑵ LMWH的应用：抗凝效果与普通肝素相似 有明显的抗凝血因子Ⅹa活性和较低的ATⅢ活性 对血小板功能和黏附性的影响弱于普通肝素 且使用方便,出血并发症低,故常用 LMWH用法：4000 IU ， 1 次，皮下注射 疗 程： 2 - 4周 需监测APTT, 维持在正常值1.5～3倍之间 还可监测抗Ⅹa活性,达0.5～1.0 IU /ml水平为佳 治 疗（三） ⑶ 在使用肝素2-3天后加用华法令： 两者必须有用药重叠期，直至国际标准化比值(INR)达标 华法令口服,第1天10 mg,第二天5mg,第3天后每天2.5mg 以后根据PT和INR调整剂量 治疗期间INR 应控制在2.0 - 2.5 之间 华法令治疗至少6-12月,或只要NS不缓解就不停药 其他高凝状态如抗磷脂抗体综合征(APS) 或 特发性DVT患者要延长抗凝治疗疗程 在应用华法令过程中,老年人,脑出血病史者 消化性溃疡病史者更容易发生出血并发症 INR 过长也是出血并发症发生的因素之一 如INR过长,可将华法令剂量减半,也可改为原剂量隔日口服来进行调整。 华法令不可盲目或擅自停药,否则可再发急性血栓。 治 疗（三） 2. 溶栓治疗和介入治疗　 ⑴肾静脉血栓溶栓禁忌证： 绝对禁忌证：9点 ①7～10天内的外科手术 ②近2月内有脑血管意外 ③1月内接受穿刺活检术并可能伤及血管(如肾活检、肝活检) ④活动性出血(消化道、泌尿系)