样式第21一般则第37条关系.docVIP

様式第１３　（冷凍則第２６条関係） ×台帳番号 高圧ガス販売事業届書 冷　凍 ×整理番号 ×受理年月日 名称（販売所の名称を含む。） 事務所（本社）所在地 販売所所在地 TEL.（　　　　　　　　　　　　　）、FAX（　　　　　　　　　　　　　　） 販売をする高圧ガスの種類 　平成　　年　　月　　日 　　　　　　　　　　　　　　（事務所（本社）の名称） 　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　 　東　京　都　知　事　　殿 　※保安担当者氏名　　　　　　　　　　　　　　　 〒 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　TEL 　　　　　　 　　　部　　　　　　 　　課　　　　　FAX 備考　１　この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。 　　　 ２ ×印の項は記載しないこと。 　　　 ３ 　氏名を記載し、押印することに代えて、署名することができる。 この場合において、署名は必ず本人が、自署するものとする。 ※　高圧ガスの販売に関する保安を担当する者（資格経験不要）を記載すること。なお、販売主任者を選任する場合は販売主任者名を記載すること。 販　売　計　画　書 　　　　　　　　　　　　　　（該当するものを○印で囲むこと。） １　届出の内容 　　新規?移転?法人化 ２　販売の目的 用途：溶接溶断用?化学工業用?冷媒用?スキューバダイビング等呼吸用?在宅酸素療法用? 気密試験用?その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 形態：容器を車両に積載（カードルを含む。）?車両に固定容器（長尺容器を含む。）?導管? 　　　 　貨車?船舶?その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） ３　販売するガスの種類　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ガ　ス　の　区　分 ガ　　ス　　の　　名　　称 販売の方法(注) 配送の方法 特　殊　高　圧 ガ ス 直送?貯蔵 自社?委託 毒　　性 ガ ス 直送?貯蔵 自社?委託 可　燃　性 ガ ス 直送?貯蔵 自社?委託 可燃性?毒性 ガ ス 直送?貯蔵 自社?委託 酸　　　素 直送?貯蔵 自社?委託 液　化　石　油 ガ ス 直送?貯蔵 自社?委託 第　一　種 ガ ス※ 直送?貯蔵 自社?委託 冷凍設備内の 高圧ガス 直送?貯蔵 自社?委託 その他の ガス 直送?貯蔵 自社?委託 （注）直送：販売するガスを届出者が自ら貯蔵しないで販売すること 　　 貯蔵：販売するガスを届出者が自ら貯蔵して販売すること ※ 第一種ガス：希ガス(He,Ne,Ar,Kr,Xe,Rn)、窒素、二酸化炭素、フルオロカーボン（可燃性除く）、空気 　　 技術上の基準 高圧ガス保安法第２０条の６の規定に基づき、次の各号に従って高圧ガスを販売いたします。 　高圧ガスの引渡し先の保安状況を明記した台帳を備えます。 　充てん容器等の引渡しは、外面に容器の使用上支障のある腐食、割れ、すじ、しわ等がなく、かつ、当該ガスが漏洩していないものをもっていたします。 　その他一般高圧ガス保安規則第４０条、液化石油ガス保安規則第４１条で定める当該事項を遵守いたします。 ５　帳簿類 　　下記の帳簿を備え、記載及び保存します。 ○印 帳簿名 保存期間 様　　　　　　　式 販売台帳 ２　　　　年 別紙（　　　）のとおり 引渡先保安台帳 引渡継続期間 別紙（　　　）のとおり 周知済記録台帳 ２　　　　年 別紙（　　　）のとおり ６　周知文書 　　高圧ガス保安法第２０条の５第１項、一般高圧ガス保安規則第３８条及び第３９条又は液化石油ガス保安規則第３９条及び４０条の規定に基づき、別紙（　　　）の文書を備えます。 ７　保安教育 　　高圧ガス保安法第２７条第４項の規定に基づき、従業者に保安教育を施し、かつ、その実施結果を記録及び保存します。 ８　販売主任者の選任 　　第一種販売主任者　　　　　　　　　　　　　　　　第二種販売主任者 　　氏　名　　（　　　　　　　　　　　　　）　　　　氏　名　　（　　　　　　　　　　　　　） 　　免状の種類（　　　　第　　　　号）　　　　　　　免状の種類（　　　　第　　　　号） 　　　第一種販売?甲種化学?甲種機械?　　　　　　　　第二種販売?甲種化学?甲種機械? 　　　乙種化学?乙種機械　　　　　　　　　　　　　　　乙種化学?乙種機械?丙種化学（特丙を除く） 　　経験ガスの区分（６月以上）　　　　　　　　　　　経験ガスの区分（６月以上） 　　　特殊高圧ガス?毒性ガス?可燃性ガス?　　　　　　液化石油ガス 　　　可燃性?毒性ガス?酸素 （注　ただし