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污染源监测现场工况监控记录 污染源名称: 产(排)污设施名称及编号 一、用水量监控记录 单位（m3） 时段 额定量 实用量 时段 额定量 实用量 时段 额定量 实用量 二、燃料用量 类型 类型 类型 时段 额定量 实用量 时段 额定量 实用量 时段 额定量 实用量 备注：单位燃气为m3，燃煤和燃油为吨。 三、原辅料投放记录 单位：吨（m3） 类型 类型 类型 时段 额定量 实用量 时段 额定量 实用量 时段 额定量 实用量 四、工况负荷记录 产品 产品 时段 设计产量 实际产量 工况负荷 时段 设计产量 实际产量 工况负荷 五、在线监测污染物排放浓度记录 时段 废水污染物名称 浓度值 废水排放量（t/h） 时段 废水污染物名称 浓度值 废气排放量(t/h) 六、污染处理设施、在线监测系统、污染物排口情况记录 污染处理设施名称及运行情况 备注 在线监测仪器运行情况 废水排口整治情况 废水排放特征及规律 废水性质 废气采样平台、监测孔情况 废气排放特征及规律 废气性质 生产工艺流程图 物料平衡图 水量平衡图 备注：可用企业投料原始记录复印件代替。报表中的时段是指开始投料完成的那段时间 现场监察人员： 监测人员： 年 月 日 污染源普查监测现场实施记录表 污染源名称： 一、污染源普查监测样品采集方案 1、废气监测点位 序号 废气排口名称 废气性质 监测项目 2、监测频次 序号 废气监测点位 采样频次 序号 废气监测点位 采样频次 3、采样时间： 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 二、污染源普查监测实施过程情况记录 监测人员： 年 月 日 企业基础信息表 指标代码 指标名称 指标数据类型 单位 备注 1-01 所在区县名称 C40 1-02 所在区县代码 C6 1-03 企业法人代码 C12 1-04 企业详细名称 C40 1-05 行业代码 C4 1-06 行业名称 C50 1-07 企业规模 C1 1-08 登记注册类型代码 C3 1-09 中心经度 N10.4 1-10 中心纬度 N10.5 1-11 废水排放口数 N3 1-12 废气排放口数 N3 1-13 法人代表姓名 C10 1-14 电话 C15 1-15 传真 C15 1-16 邮政编码 CC6 1-17 企业详细地址 C60 1-18 开业时间 C4 1-19 备注 C20