深圳宝安区医疗保健机构申请终止早期妊娠手术审批相关表格.docVIP

附件3 深圳市宝安区医疗保健机构 申请终止早期妊娠手术审批相关表格 目录 1、医疗保健机构提供的相关材料 （1）母婴保健技术服务执业许可申请书---------------------3 （2）从事终止早期妊娠手术技术人员情况表-----------------14 （3）申请开展终止早期妊娠手术相关房屋情况{附手术室简易平面图流程（仅供参考）}-----------------------------------15 （4）申请开展终止早期妊娠手术相关设备情况---------------17 （5）申请开展终止早期妊娠手术的规章制度和操作规程情况-------20 表1 母婴保健技术服务执业许可（校验）申请书 申请单位 深圳市宝安区XX门诊部（社区健康服务中心） （章） 法定代表人 张三 （章） 登 记 号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 机构性质 民营 申请日期 XXXX年XX 月XX 日 批准文号 （ ）第 号 中华人民共和国卫生部制 表1-2 母婴保健技术服务执业许可申请表 被申请机关： 申请单位：深圳市宝安区XX门诊部（社区健康服务中心） 联系人： 张三 电话：XXXXXXX 申请技术服务项目：（请划“√”表示） □√ 终止早期妊娠手术 □ 终止妊娠手术 □ 结扎手术 □ 助产技术 □ 婚前医学检查 □ 产前诊断 □ 遗传性疾病诊断 申 请 理 由 XXXXXXX XXXXXXX XXXXXXX XXXXXXX XXXXXXX XXXXXXX XXXXXXX XXXXXXX XXXXXXX XXXXXXX XXXXXXX XXXXXXX XXXXXXX。 单位（盖章）： XXXX年XX月XX日 表1-3 医疗保健机构简况 机构名称 机构评审批准等级： 级 等 登记号（医疗机构代码） □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式 （1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他 （3） 隶属关系 （1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街头道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他 （9） 主管单位名称 深圳市宝安区卫生和计划生育局 服务对象（1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会+境外人员 （1） 机构地址 X X 省 X X市 X X 区 X X 路 X X 号 电话XXXXXXXX 传真XXXXXXXX 由邮政编码□□□□□□ 法定代表人 姓名 张三 性别 □√男□女 主要负责人 姓名 李四 性别 □男□√女 出生年月XX年XX月专业临床医学 出生年月XX年XX月专业临床医学 职务 主任 职称 主治医师 职务 职称 医师 最高学历 本科 最高学历 本科 服务方式 □社区母婴保健 □√门诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 床位数 备注 表1-4 医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表 请在表中划“√” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 □01 妇女保健科 □√06 内科 □01.01 青春期保健 □07 外科 □01.02 围产期保健 □08 眼科 □01.03 更年期保健 □09 耳鼻咽喉科 □01.04 妇女心理行为 □10