关节炎的鉴别诊断与治疗.ppt

* * * * 反应性关节炎的单侧踝关节肿胀与眼结膜炎 7 色素绒毛结节性滑膜炎(PVNS, Pigmented Villonodular Synovitis) 膝关节内外侧痛、肿、可触及肿块，活动受限、发作性交锁 放射学示骨质疏松、骨皮质侵蚀、软骨下骨囊性变 穿刺滑膜有抵抗感，滑液血性、棕红色 关节镜下长满绒毛结节样棕色滑膜、团块状赘生物 病理示良性瘤样增生 8 感染性关节炎(Infectious arthritis) 非淋球菌性：Gram+菌多见，有原发感染病灶。关节红肿热痛，血WBC与N、CRP↑,关节滑液呈感染性、细菌培养阳性。 淋球菌性：游走性多关节炎、肌腱炎，粘膜症状，尿道炎，发热。 真菌性：芽生菌感染，无痛性关节炎 病毒性：疱疹、柯萨基、HIV、HBV 9　结核性关节炎(Tuberculous arthritis) 膝、髋、肘、脊椎疼痛压痛位置固定、钝痛，咳嗽、活动后加重； 下肢放射痛，肌肉萎缩、驼背畸形 关节部位寒性脓肿 发热、血沉快，PPD+++,TB Ab+ 可伴肺、肠、肾结核； X线检查：关节骨边缘模糊不清，椎间隙变窄，楔形变，脊椎旁结核脓疡阴影。 10 骨关节炎(OA,osteoarthritis) 患病率40岁以上15%，60岁以上50%， 75岁以上80% 双手指酸痛、僵硬，PIP Bouchard结节、DIP Heberden结节 双膝、髋关节行走痛、上下楼梯痛，有弹响 颈、胸、腰椎酸痛、僵硬感、发重感、活动障碍，可呈间歇性发作，伴周围组织酸痛 血管神经受压迫引起头部、上肢、下肢放射痛、麻木、肌萎缩、腱反射减弱，椎基动脉供血不足，胸壁痛，间歇性跛行，马尾综合征 X线椎体边缘变锐、硬化、唇样增生、骨赘、椎间隙变窄 BRT、ESR、CRP、IgG、IgA、IgM、ANA、dsDNA(-) 治疗：氨基葡萄糖，NSAID,双醋瑞因。透明质酸钠关节腔注射 骨关节炎 OA双手远端指间关节DIP有Heberden结节、近端指间关节PIP有Bouchard结节 11 痛风(Gout) 多见于中老年，先有高尿酸血症史 急性足趾、足背、踝、膝、腕、指关节红肿热痛，可伴低中热，有饮酒海鲜饮食诱因，3－7天缓解 反复发作形成慢性痛风性关节炎、痛风石、尿酸性肾病、肾结石 关节滑液有尿酸盐结晶，血尿酸↑（非诊断必须） 治疗：急性期用NSAID、秋水仙碱、 GCS 缓解期用降尿酸药别嘌醇、苯溴马龙 痛风的足趾关节红肿压痛与双手痛风石 12 系统性红斑狼疮(SLE,systemic lupus erythematosus) 好发于15－40岁女性，女/男为9/1,可有家族性 80％有发热（低中高热），与感染或活动有关 蝶形红斑，光过敏，脱发，疲乏，指端血管炎、雷诺氏征 口鼻腔溃疡，关节肿痛，胸膜炎心包炎 1年内50％、5年内90％肾损：尿蛋白↑ 、红细胞、管型 血液损害：溶贫、WBC ↓ 、Lym ↓ 、PLT ↓ 器质性脑病、癫痫、精神障碍 心肌炎、肺动脉高压、狼疮性肺炎、肝损黄疸 ESR ↑ 、CRP(-)、rG ↑ 、IgGAM ↑ 、C3C4 ↓ dsDNA 、Sm、U1RNP、ANA (+) , ACL、RF ↑ 治疗长期用GCS、ISA、NSAID 诊断通用1997年ACR分类标准4/11条 1992年上海分类标准4/13条（＋低补体、皮肤狼疮带活检阳性） 红斑狼疮的面部蝶形红斑与抗核抗体阳性 13 多发性肌炎PM/皮肌炎DM(polymyositis/dermatomyositis) 好发于女性，女/男为3/1 15％发热，低中热 肩胛带肌、骨盆带肌、颈肌咽喉肌痛肿、无力 眶周水晶紫样皮疹、V形红斑、高雪氏征 关节痛、雷诺氏征、肺间质纤维化 血CK ↑ 、LDH ↑ 、AST ↑ 、ALD ↑ 血ANA、PM-1、Jo-1(+) EMG: 肌源性损害 肌肉活检：肌纤维坏死、再生、空泡变性、炎症 治疗用GCS、细胞毒药 20％患者伴发恶性肿瘤 皮肌炎的水晶紫样皮疹与异色病样皮疹 14 系统性血管炎(Systemic angioitis) 多见于青中年，女/男为1/3 发热多为低中热，伴恶寒、疲乏、消瘦、贫血 头痛、视力模糊 弥漫性下肢肌肉痛、触痛 皮肤网状青斑、结节、肢体麻木 高舒张压，伴心肌炎，血Bun ↑ 、Cr ↑，HBsAg(+) 动脉活检管壁粒细胞浸润，动脉造影有狭窄 治疗用ISA、GCS 结节性多动脉炎的下肢与臀部皮疹、溃疡 15　肿瘤伴发的关节痛： 脊索瘤、骨囊肿、多发性骨髓瘤，前列腺癌、肾癌、结直肠癌、子宫卵巢癌、肺癌、乳腺癌 顽固性腰背痛、放射性神经根痛，休息、理疗、药物疗效差 原发病灶症状，可伴发热 影像学、ECT多发性或单发性溶骨性破坏、边缘