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围手术期急性疼痛管理 浙江大学附属第一医院麻醉科 祝胜美 疼痛的概况 WHO,1971, IASP 1986, “疼痛是组织损伤或潜在损伤所引起的不愉快感觉和情感体验” 消除疼痛是患者的基本人权,也是现代医生的重要的工作内容 2001年（APSPC） 疼痛是继血压、体温、呼吸和脉搏后第五大生命体征 (2002年,国际疼痛大会) 术后疼痛 美国每年有2300万台手术，50％病人因用药不足而继发未缓解或未充分治疗的疼痛 Robert M Perourka MD 美国药学院年会 洛杉矶 术后病人大约有75％诉有疼痛（中国） 术后痛：由于手术切口的创伤，内脏器官损伤刺激和引流物的刺激而导致的术后即刻痛 手术后疼痛性质 表浅体感性疼痛,伤口痛,定位明确,局限 深部体感性疼痛,肌肉韧带,迟钝广泛,伴有痛过敏 伤害性受体敏感性增强, 阈值下降,痛过敏 内脏痛:交感神经引起,定位不清,伴有情绪性,自律性和牵涉性 牵涉性疼痛,注意消除内脏痛原因 术后疼痛的演变：恶性循环 疼痛评估 语言评分法(Verbal rating scale, VRS)按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度 视觉模拟法(Visual analogue scale, VAS)用一条100 mm的水平直线，两端分别定为不痛到最痛 数字评分法(Numeric rating scale, NRS) NRS是一个从0—10的点状标尺， 0代表不疼，10代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛 面部表情评分法（Faces Pain Scale， FPS）由六种面部表情及0-10分（或0-5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍 VAS评分法 0： 翻身咳嗽不痛 10：平卧不痛，翻身咳嗽疼痛 20：咳嗽时痛，深呼吸不痛 30：平卧不痛，咳嗽深呼吸疼痛 40：安静平卧时断续疼痛 50：安静平卧持续痛痛 60：平卧时疼痛较重，70：疼痛较重 80：持续难忍，90－100：剧痛，生不如死 术后疼痛评分法(Prince - Henry 评分法) ? 该方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量 术后疼痛评分法 分值 描述 0 咳嗽时无疼痛 1 咳嗽时有疼痛 2 安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛 3 安静状态下有较轻疼痛，可以忍受 4 安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受 小儿疼痛的评估 评估方法必须与下列方面相适应： 小儿的年龄段 疾病的严重性和急慢性 手术过程 治疗环境 评估不应孤立地进行，应考虑到偶然性和本身的原因 小儿若能语言倾诉其“疼痛”，那么疼痛评估最为准确（3岁） 小儿疼痛的评估 主观评分法： 言语描述 图像区分 VAS 扑克牌评分 客观评分法：行为、生理学评分 新生儿和婴儿 行为和生理变化可判断他们是否正处于痛苦之中，是否需要镇痛治疗 但行为和生理反应不断变化，镇痛效果需要重新评估；若重新评估未见改善，说明起初的行为和生理反应并非疼痛引起 常用行为和生理指标（并非疼痛专用指标） 脸部表情、体位和活动、啼哭、血压、心率、皮肤颜色、氧饱和度、通气频率和睡眠 CRIES评分法（适用于新生儿和婴儿） 扑克牌评分法（pocker chip scale） 标准化Hester扑克牌评分法 四张牌摆在孩子面前,第一到四张牌（1-4分）分别代表“痛一点点”，“痛多一点”，“更痛”和“最痛”，问孩子“你现在第几张牌的痛？” 确认孩子的反应 首次应用后小孩就有了疼痛分级的印象，以后的评估可更准确 儿童（3-7岁） 能区分有无疼痛，并能描述疼痛严重程度四个阶段，即无痛、轻痛、中等痛和严重痛（剧痛） 许多小儿能很好地说出他们是否感觉疼痛及程度，更大一点儿童也能联系以前的疼痛说明现在的疼痛 同样的组织损伤，在无先前疼痛经历的年小儿可能为剧痛，而以前有明显疼痛经历的年长儿可能为中等痛 常体验疼痛的儿童会对疼痛敏感，痛阈降低 用拍照观察更详细的脸部表情变化可以用于这个年龄组。儿童可能认为拍照时他们应当选择最快乐的表情而不是痛苦的表情 VAS可被5岁左右儿童所掌握，但对年幼的儿童，水平位100mm刻度评分线可能不好理解，而对垂直位刻度评分线和温度计一样，能更好地理解 年长儿和青少年（7岁以上） 常用视觉或颜色模拟评分法 能自己诉说疼痛的程度、位置和性质 对病人进行疼痛评估应选择恰当的方法和时间,记录疼痛程度及治疗反应 病人的主诉是评价疼痛程度和镇痛