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联合胰体尾脾切除治疗胃癌疗效研究 　　【中图分类号】R735.2 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2013）11-0029-02 脾门淋巴结（Nol0）属胃癌第2，3站淋巴结，为了彻底清扫脾门淋巴结有时要合并切除胰体尾及脾脏?脾脏在肿瘤免疫中具有重要的作用，所以如何选择脾脏切除手术适应证以及如何评价脾脏切除的效果是一个有争议的话题?由于切除胰体尾对机体影响较小，本研究探讨脾脏切除在胃癌淋巴结清扫中的作用以及切除脾脏后对胃癌患预后的影响? 资料与方法 2002年1月至2012年1月我院普外科手术完成胃癌手术600例?其中在进行标准化的D2?D3手术基础上联合切除脾脏45例（联合胰体尾脾脏切除组）?胃癌根治术（单纯胃切除组）343例，在性别?年龄?肿瘤大小?肿瘤部位?浆膜侵袭程度?Borrmann分型及淋巴结清扫范围与胃癌联合胰体尾脾脏切除组的差异无统计学意义（单纯胃切除组）?本研究排除胃癌联合脾脏和胰腺体尾部以外其他脏器切除的病例?病理学判断浸润深度：T1黏膜层；T2黏膜下层；T 3穿透肌层浆膜下；T4明显穿出浆膜层?淋巴结分站：N0无淋巴结转移；N1转移淋巴结距离原发病灶3 em?肝十二指肠韧带淋巴结?肠系膜上动脉根部淋巴结?胰头后淋巴结?腹主动脉周围淋巴结发生转移作为M1?手术结束时对胃癌淋巴结进行解剖取材，分站，分为Nol～No16组，HE染色，光学显微镜检查?判断有无淋巴结转移?用新的TNM分期划分法进行术后病理分期?临床资料见表1? 统计学方法：所有资料用SPSSIO.0统计软件包进行统计学处理，计量资料用x±s表示，两组样本均数比较用t检验，临床病理学资料用计数资料的x2检验，用Kaplan―meire法进行生存率曲线分析，用Log―rank和Breslow进行生存率曲线显著性检验? 结 果 胃癌患者600例中，合并胰体尾脾脏切除45例，联合切除率为5.8% ?388例胃癌患者随访6～122个月，失访21例，随访率94.5% ?两组患者的病理学资料见表2?联合胰体尾脾脏切除组未发生手术并发症；单纯胃切除组切口感染4例，肠梗阻3例?两组均未发生腹腔脓肿?吻合口瘘以及住院死亡?脾门淋巴结转移与肿瘤部位?组织学类型?Borrmann分型?浸润深度及TNM分期有关?其中，与远端胃癌，高?中分化腺癌，Borrmann I?Ⅱ型，肿瘤浸润深度在T1?T20以及I?Ⅱ期胃癌相比，近端胃癌和胃体部癌低分化及未分化腺癌，Borrmann 111?Ⅳ型，肿瘤浸润深度在T3?T4 以及Ⅲ?Ⅳ期胃癌的脾门淋巴结转移差异有统计学意义（表3）?胃癌联合胰体尾脾脏切除组Nol0淋巴结转移率为17.3%，其中胃上1/3癌（U区）为10.5%，胃中1/3癌（M区）为30.3%，胃下1/3癌（L区）为0?各组淋巴结转移率见图1?Nol0淋巴结转移阳性病例的各组淋巴结转移率：Nol?No2?No3?No4以及No7均为28.6% ，Nol1为82.9% ?各组淋巴结转移阳性与Nol0淋巴结转移率分别为Nol为22.2% ?No2为20.0%?No3为11.8% ，No4 为33.3% ?No5 为50.0% ?N06为16.7% ?No8为40.0% ?No9为50.0% 及Nol 为42.9%淋巴结组图1?联合胰体尾脾脏切除组I+Ⅱ期平均生存时间为（39±7）个月，单纯胃切除组I+Ⅱ期平均生存时间为（79±5），两组差异有统计学意义（术后生存率曲线比较，Log―rank检验，P=0.041，Breslow检验，P=0.032）?联合胰体尾脾脏切除组Ⅲ期手术后平均生存时间为（37±5）?胃癌根治手术合并脾脏切除病例的平均生存时间为（34±7）个月，单纯胃切除组Ⅲ期术后平均生存时间为（58±5）个月，差异无统计学意义（Log―rank检验，P= 0.615，Breslow检验，P=0.502）?联合胰体尾脾脏切除组Ⅳ期手术后平均生存时间为（28±6）个月，单纯胃切除组平均生存时间为（31±5）个月，差异无统计学意义（Log―rank检验，P=0.981，Breslow检验，P=0.482）? 讨 论 胃癌根治手术是否联合进行胰体尾脾脏切除决定于两个因素，1从根治上有清扫脾门淋巴结的必要性，2脾脏在肿瘤免疫中的作用?脾门淋巴结清扫分：1治疗性清扫：肿瘤直接侵犯脾脏或者脾门淋巴结明显有转移时为治疗性清扫；2预防性清扫：脾门淋巴结有转移可能性为预防性清扫?有作者报道，胃癌根治手术联合胰体尾脾脏切除无益于患者生存率的提高，甚至脾脏切除以后生存率降低?扩大淋巴结清扫范围不能改善患者的预后，相反可致手术死亡率及并发症发生率升高?但也有作者报道在晚期胃癌手术中脾脏切除可以提高术后生存率?实验研究表明，根据