流行病学调查表X.docx

流行病学调查表流调表1反刍动物（牛、羊、驼、鹿）（病）紧急流行病学调查表说明：1. 本表由县级动物疫病预防控制中心在接到疫情报告后，开展流行病学调查时填写。2. 为多种动物共患病的，需易感动物的相关数据。3. 本表所定义的单元（流行病学单元）是指处在同一环境、感染某种病原可能性相同的一群动物。如处在同一圈舍内的动物，或同一场内（开放式圈舍）的动物，或在某个村内饲养的有共同放牧地或饮水点、挤奶站的所有易感动物，均可称为一个流行病学单元。序号： 填表日期： 年 月日一、基础信息1．疫点所在场/养殖小区/村养殖情况名 称地理坐标经度： 纬度：地 址省（自治区） 县（市） 乡（镇） 村（场）联系电话启用时间易感动物种类养殖单元（户/舍）数存栏数(头、只)2．调查简要信息调查原因调查人员姓名单位发现首个病例日期接到报告日期调查日期二、现况调查1. 发病单元（户/舍）概况户名或畜舍编号动物种 类存栏数(头/只)最后一次该病疫苗免疫情况病死情况应免数量实免数量免疫时间疫苗种类生产厂家批号来源发病数（头/只）死亡数（头/只）注: 1. 动物种类：同一单元存在多种动物的，分行填写；2. 存栏数：指发病前的存栏数；3. 发病数：是指出现该病临床症状或实验室检测为阳性的动物数。2. 疫点发病过程（用于计算袭击率）自发病之日起新发病数新病死数第1日第2日第3日第4日第5日第6日第7日第8日第9日第10日3. 诊断情况初步诊 断临床症状： 病理变化：初步诊断结果： 诊断人员： 诊断日期：实验室诊 断样 品种 类数 量采 样时 间送样单位检测单位检测方法检测结果诊断结 果疑 似诊 断确诊结果4. 疫情传播情况村/场名最初发病时间存栏数发病数死亡数传播途径5.疫点所在地及周边地理特征：请在县级行政区域图上标出疫点所在地位置，并注明疫点所在地周边地理环境特点，如靠近山脉、河流、公路等。6.疫点所在县易感动物生产信息（为判断暴露风险及做好应急准备等提供信息支持）易感动物种 类疫区受威胁区全县养殖场/户数存栏量（万头只）养殖场/户数存栏量（万头只）养殖场/户数存栏量（万头只）7．当地疫病史三、疫病可能来源调查（追溯）对疫点发现第一例病例前1个潜伏期内的可能传染来源途径进行调查可能来源途径调查详细信息家畜引进情况（种类、年龄、数量、用途和相关时间、地点等）易感动物产品购入情况饲料购入情况水 源本场/户人员到过其他养殖场/户或活畜交易市场情况配种情况放牧情况公共挤奶站挤奶情况营销人员、兽医及其他人员进出本场/户情况外来车辆进入或本场车辆外出情况与野生动物接触情况其 他初步结论四、疫病可能扩散传播范围调查（追踪）疫点发现第一例病例前1个潜伏期至封锁之日内，对下列事件进行调查。可能事件调查详细信息家畜调出情况（种类、数量、用途和相关时间、地点等）配 种参展情况公共挤奶站挤奶情况兽医人员诊疗情况相关人员外出与易感动物接触情况其 他初步结论五、处置情况（根据防控技术规范的内容填写）疫点处置扑杀动物数无害化处理动物数消毒情况（频次、药名、面积等）封锁隔离措施（时间、范围）其他疫区防控封锁时间、范围等扑杀易感动物数无害化处理数消毒情况紧急免疫数监测情况其他受威胁区防控免疫数消毒情况监测情况其他其他（如市场关闭等）填表人姓名： 联系电话：填表单位（签章处）： 省级动物疫病预防控制机构复核（签章）流调表2猪（病）紧急流行病学调查表说明：1. 本表由县级动物疫病预防控制中心在接到疫情报告后，开展流行病学调查时填写。 2. 猪是单一易感动物的，无需填写牛羊等动物的相关数据。 3. 本表所定义的单元（流行病学单元）是指处在同一环境、感染某种病原可能性相同的一群动物。如处在同一圈舍内的动物，或同一场内（开放式圈舍）的动物，或在某个村内饲养的有共同放牧地或饮水点的所有易感动物，均可称为一个流行病学单元。序号： 填表日期： 年 月 日一、基础信息1．疫点所在场/养殖小区/村养殖情况名 称地理坐标经度： 纬度：地 址省（自治区） 县（市） 乡（镇） 村（场）联系电话启用时间易感动物种类养殖单元（户/舍）数存栏数(头、只)猪牛羊其他2．调查简要信息调查原因调查人员姓名单 位发现首个病例日期接到报告日期调查日期二、现况调查1. 发病单元（户/舍）概况户名或畜舍编号母猪/育肥猪/仔猪存栏数(头)最后一次该病疫苗免疫情况病死情况应免数量实免数