深部真菌感染-.ppt

深部真菌感染 持久性的困惑 王庄英 据WHO統计，能引起人类疾病的真菌约有270余种，尤其是深部真菌，可侵袭心、肺、血液、胃肠等人体各个器官和系统。真菌感染已成为临床感染学中不可忽略的一部分。 念珠菌属已成为重症监护病房(ICU)病人中最常见的致病菌中的第四位。１９９５年，欧洲重症监护感染流行学会调查报告分析了１９９２年在14个欧洲国家1417个ICU病房在一天内44.8%接受抗感染治疗的病人中有17.1%的患者感染与真菌有关。 真菌感染发生急剧上升原因 低免疫人群上升 检测技术的提高 美国1997年真菌感染有1980年的第10位上升到第7位,死亡率上升3.9倍 侵袭性真菌感染死亡率达76% 深部真菌感染的死亡率 隐球菌病: 不能及时诊断和治疗86%一年内死亡 ,92%在二年内死亡 器官移植死亡原因 : 90%由于曲霉菌感染不能及时确诊,侵袭性曲霉菌病病死率可高达50-100% 念珠菌病死率达40%. 301医院尸检报告 1977-1997年肺真菌感染3.7%(38/1027),局限性感染7.8%,播散性92.2%,曲菌34.2%,白念26.3%,新型隐球菌13.2%,孢子丝菌和毛霉菌各3.8%,复合真菌感染21% 念珠菌仍是深部真菌感染最主要的病原菌 2004年6月-2006年3月,首都医科大学附属北京朝阳医院对360珠深部真菌感染标本分真菌鉴定结果: 当前真菌感染的特点 曲霉菌感染上升 白色念珠菌感染为主(50%-60%) 非白念感染上升 某些真菌感染生前不易出现阳性 曲霉菌种类 据统计1995年-18个群;132个种及18个变种 新的变种在不断发现 至少有20个能感染人和动物.常见约7个种类 常见的致病曲霉菌 烟曲霉 黄曲霉 构巢曲霉 黑曲霉 土曲霉 棒曲霉 杂色曲霉 协和医院最近做了3千多尸检 发现80多例有曲霉菌感染 已确定诊断的38例真菌感染最多的也是曲霉菌 25例粒缺患者肺部球行病灶手术切除24例为曲霉菌感染 侵袭行肺曲菌病 表现急性起病生命危险按小时计算 可讯速死亡 亚急性定植菌沿着气管侵袭性播散很少血行播散 真菌感染的临床特点 两高 两低 一快 一毒 困 惑 深部真菌病临床诊断困难 临床表现缺乏特征性 原发病重，感染易被掩盖 大多数深部真菌是人体正常寄殖菌 菌群交替：广谱抗菌药应用后寄殖菌群改变，念珠菌增多 与细菌性感染同时存在 医生忽视早期和反复做真菌学调查 实验室环境和方法学限制 实验室报告的局限性 尸体解剖发现50%播散性真菌感染血培养阴性 缺乏敏感的检测 指标 真菌报告太慢 患者由此失去最佳的治疗时间 不易找到真正的致病真菌 正常人呼吸道和肠道均可存在少量的真菌 标本中培养阳性不能提示感染 目前无敏感指示系统感染 如何分析真菌实验报告? 念珠菌是正常人体胃肠道和咽部正常菌群,所以不能以这些部位涂片见到孢子或培养出念珠菌即作为真菌感染依据,必须于临床表现相结合来确定诊断 药物因素 抗真菌药物少选择范围小 抗真菌药物毒副作用大 新的抗真菌药物价格昂贵 真菌体外药敏实验判断标准存在差异 药敏判断标准是以不同药物进入体内后血液中最高浓度与该药物体外最低抑菌浓度间的关系所制定,如(一般情况) MIC最高血液浓度４－８倍为 S MIC最高血液浓度１－２倍为 I MIC最高血浓度为 R 存在的问题 抗真菌药物在各个局部组织分布浓度与血液不同,甚至高几倍或几十倍,局部用抗生素试验标准什么? 局部用抗生素是否不必试验而凭经验用药? 局部用药依据体外抗生素试验结果与临床疗效的相关性? 困扰我们的问题 何时干预真菌才叫做“早”？！ 如何解读标本培养和药敏结果？ 倏忽间分不清预防与治疗？！ 预防的利与弊，获益或代价？ 何种药物干预？如何定位分层？ 对 策 实验室可利用对策 耐药监测提供经验用药依据 传统检测 非培养方法快速报告,抓住最佳的治疗时机 尽最大努力鉴定到种 正确评价真菌药敏试验的价值 正确解读实验室报告 深部标本(痰.粪.尿.脓.体液.咽拭.尿道及阴道分泌物) 标本接种于含氯霉素的沙氏葡萄糖琼脂及显色培养基,分别置25℃及37℃培养48小时常见的酵母在显色培养基即可报告,鉴定的复合率在95%左右 念珠菌显色培养基 原理;几种常见念珠菌独特的酶底物与显色基团化学结合 既可用于检测,又可根据菌落颜色用于鉴定95%以上的白色念珠菌(绿.翠绿或兰色),热带念珠菌(兰或粉红色).克柔念珠菌(粉红或模糊有微毛或白色),85%的光滑念珠菌(紫或白),其它念珠菌呈白色.30-37℃ 培养48小时后看结果. 念珠菌血症是造成高死亡率的重要因素,但某些病人血培养真菌阴性时也能