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隐蔽工程（基础浇前、支模）签证记录表 工程名称： （ 标段） 监理部: 标段 号基础，基础型号（A： B： C： D： ），降基面（－ m），基础钢筋数量、规格、绑扎、支模各种尺寸均符合设计数据，砂、石、水泥、水和施工工器具均已准备齐全，具备浇制条件，请检查。设计变更：无。 项目部专职质检员： 施工队质检员： 年 月 日 以下内容由项目部质检员填写,监理工程师现场检查签证： 序号 监理检查内容 标 准 检查结果（mm） 允许误差（mm） A B C D 1 土质、岩石性能 符合设计要求 2 坑深尺寸（mm） +100、-30 设计值 实测值 3 立柱、底板断面尺寸（mm） 立柱：-0.8% 设计值 实测值 底板-0.8% 设计值 实测值 4 砂、石含泥量 砂5%、石1.5%、泥块0.7% 5 地脚螺栓或插入角钢、主筋规格、数量、长度（mm） 地脚螺栓 或插入角钢 设计值 实测值 主筋 ±10 设计值 实测值 箍筋 ±10 设计值 实测值 箍筋 ±10 设计值 实测值 6 地脚螺栓及钢筋 绑扎尺寸（mm） 主筋：±5 箍筋：±10 7 地脚螺栓露出基面高度（mm） +8、-4 设计值 实测值 8 钢筋保护层厚度（mm） -5 设计值 实测值 9 地脚螺栓 小根开（mm） ±2 设计值 实测值 10 模板支撑质量 牢固可靠 11 钢筋表面质量 干净、平直 12 坑口、坑底清理 坑口边0.5m内无积土 坑底无杂土、杂物 13 焊接钢筋位置 避开受力最大处， 错开布置 14 坑中心根开、对角线尺寸（mm） 螺栓式±1.6‰ 设计值 AB BC CD DA AC BD 插入式±0.8‰ 高塔±0.6‰ 实测值 监理意见: （手签） 监理工程师: 年 月 日 填 写 说 明 1、 签证记录表中填写的桩号应与杆塔明细表中的杆塔桩号一致。例如：T1、N12等。 2、 “基础型”若同一基基础四个腿基础型相同，则填写统一的基础型，反之，如四个腿基础型不一样，应按照设计分别填写A、B、C、D基础型。如：A:Xk-Z1200L12 B: Xk-Z1200L07 C:Xk-Z1200L02 D: Xk-Z1200L07。 3、日期应填写完整。例如：2007年6月19日 4、 “坑深尺寸”栏：标准栏、检查结果栏分别填写不含垫层的基础埋深设计值、实测值。 5、 “钢筋保护层厚度”栏：检查结果栏填写偏差值，如：-2，+3等，保留正、负号。 6、 “模板支撑质量”栏：检查结果栏填写牢固可靠。 7、 “坑口、坑底清理”栏：检查结果栏填写符合要求。 8、 “坑中心根开、对角线尺寸”栏：对于平腿基础：设计值栏，填写设计根开值，如：AB: 10244 BC: 10244。检查结果栏填写实测值。对于高低腿基础：设计值栏，填写两水平半根开值，如：AB：5006+6005 BC: 6005+5006。检查结果按照设计值栏填写实测值。 9、 监理意见栏：必须手签，填写“合格，同意浇制”。记录表签字栏，签字人必须亲笔签名，不可用私章代替。 隐蔽工程（基础浇制）签证记录表 工程名称： （ 标段） 监理部: 标段 号基础，基础型号（A： B： C： D： ），降基面（－ m）。(基础浇前、支模)签证工作已由 监理工程师检查合格。以下进行浇制工作请现场监督检查。 项目部专职质检员： 施工队质检员： 年 月 日 以下内容由项目部质检员填写,监理工程师现场检查签证: 序号 监 理 检 查 内 容 标 准 检 查 结 果