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1例老年患者治疗用药合理性研究 　　摘 要 目的：通过分析1例接受中、西药物联合治疗的老年患者的用药过程，研讨用药合理性。方法：病例讨论。结果：发现抗菌药物选择存在不合理现象；抗凝、活血药物使用品种过多；中、西药物联合使用不当，导致药物不良反应发生。结论：治疗过程中安全、合理地用药十分重要，在联合使用中、西药物时应考虑到药物相互作用，必要时请临床药师事先介入，参与制定用药方案。 关键词 合理用药 药物相互作用 案例分析 中图分类号：R969.3 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2014）07-0013-04 One case study of rational administration in aged patient ZHANG Yun1*， WANG Zhongzhuang2， XU Liwen1**， SHEN Jie1， ZHANG Ming1 （1. Department of Pharmacy， Longhua Hospital， Shanghai Traditional Chinese Medicine University， Shanghai 200232， China； 2. Department of Pharmacy， Changhai Hospital， Second Military Medical University， Shanghai 200433， China） ABSTRACT Objective： To investigate and analyze the effect of rational use of traditional Chinese medicine （TCM） and chemical drugs on a typical aged patient. Methods： This case was discussed in detail. Results： There was an unreasonable use of antibiotics and too many kinds of anticoagulants drugs were used. The unreasonable combination of TCM and chemical drugs might more likely result in adverse reactions. Conclusion： It is very important to safely and reasonably use both TCM and chemical drugs in clinic. The interaction of TCM and chemical drugs should be considered when they are clinically used in combination. Clinical pharmacists should participate in the development of regiment in advance when necessary. KEY WORDS rational administration； drug interactions； analysis of therapeutic regimens 上海中医药大学附属龙华医院系以中医为特色的综合性医院，用于治疗慢性病、老年病的中药品种较多，且往往联合西药即化学药物一起使用。目前，根据医院的特色，临床药师的工作已从最初的参与查房、关注药品不良反应发展到积极介入中、西药联合治疗，尤其是关注用药的合理性问题。本文报道笔者在会诊过程中遇到的1例老年患者治疗用药合理性问题及其分析、处置过程，供相关临床工作者参考。 1 病例概况 刘××，男，84岁，体重70 kg，2013年6月19日凌晨因“反复胸闷、心慌20余年，加重半年余”被收治入院。患者1985年出现剧烈左侧心痛，被确诊为急性下壁心肌梗死，经抢救后稳定。近20年来使用药物控制尚可，但近半年前开始出现反复胸闷、心慌加重，活动后加重明显，部位在胸骨后，无左臂内侧疼痛，胸闷加重时持续0.5 h以上，自服硝酸甘油缓解，无恶心和呕吐、无黑朦和晕厥，平时上楼梯2 ～ 3层尚可，夜间也无需高枕卧位。患者现口服地高辛0.125 mg、qd和阿司匹林75 mg、qd；血压尚可，未口服降压药；因双下肢动脉闭塞硬化症5年，现也在口服华法林2.5 mg、qd和辛伐他汀20 mg、qn；无高脂血症、无糖尿病，否认有吸烟史、否认有药物过敏史。 入院体检：神清、但精神欠振，血压184/78 mm