填报资料3：行政许可年审(变更)申请书.doc

　 行政许可年审（变更）申请书 项目：贷款卡发放核准 借款人性质 申请单位全称 申请单位公章 贷款卡编码 中国人民银行长春中心支行印制 填 表 说 明 借款人基本信息（包括借款人概况信息、资本构成信息、对外投资信息、高管人员信息）发生变更的，需要填写此表。借款人办理贷款卡年审业务同时变更基本信息的，可不再填写《贷款卡发放核准行政许可年审申请书》。 借款人只填写与变更数据、信息相关的数据项，未发生变更的数据项不需填写。 3、借款人资本构成信息（股东出资）发生变更时，应按照最新的投资人信息填写“二、资本构成信息”。若投资人较多，只需填写投资额前十名投资人信息。 3、企业高级管理人员（法定代表人、总经理、财务负责人）发生变更，应填写“三、高级管理人信息”对应高管人员简历表。 承 诺 本单位委托经办人 （身份证号： ）办理贷款卡发放核准行政许可年审（变更）事宜，承诺所报送材料及填报内容均真实、准确。如有虚假之处，愿接受人民银行长春中心支行依法处理。 特此承诺。 单 　位　公　章 法定代表人（签名） 财务负责人（签名） 经 办 人（签名） 联 系 电 话 （经办人有效证件复印件粘贴处） 一、借款人概况信息 贷 款 卡 编 码* 借 款 人 性 质* 借款人中文名称* 外 文 名 称 行 政 区 划* 吉林省 长春市 区/县 借款人国别：中 国 组织机构 代 码* 登 记 注 册 号* 注册登记 日 期* 营业执照到期日* 国税登记证号码* 地税登记证号码* 登记注册 类 型* 行 业 分 类* 借 款 人 特 征* 从 业 人 数* 成 立 年 份* 注 册 地 址* 吉林省长春市 通 讯 地 址* 吉林省长春市 邮 政 编 码* 联 系 电 话* 0431-8 传 真 号 码 0431-8 Email 地 址 网 址 财务部联系方式1* 财务负责人姓名* 财务部联系方式2 财务部联系方式3 集团客户 标志 □ 是 进出口权 标志 □ 是 上市公司 　标志 □ 是 □ 否 □ 否 □ 否 上 市 地 1 上 市 地2 上 市 地3 股票代码 1 股票代码2 股票代码3 经营场地面积* m2 经 营 场 地 所 有 权* 主营业务及 主要产品简介* 二、资本构成信息 1、注册资本信息 注册资金币种* 注册资金(万元)* 2、资本构成信息 出 资 方 名 称* 编 码* 出资情况* 币种 金额（万元） 贷款卡编码 组织机构代码 登记注册号 证件类型 证件号码 贷款卡编码 组织机构代码 登记注册号 证件类型 证件号码 贷款卡编码 组织机构代码 登记注册号 证件类型 证件号码 贷款卡编码 组织机构代码 登记注册号 证件类型 证件号码 贷款卡编码 组织机构代码 登记注册号 证件类型 证件号码 贷款卡编码 组织机构代码 登记注册号 证件类型 证件号码 贷款卡编码 组织机构代码 登记注册号 证件类型 证件号码 贷款卡编码 组织机构代码 登记注册号 证件类型 证件号码 贷款卡编码 组织机构代码 登记注册号 证件类型 证件号码 贷款卡编码 组织机构代码 登记注册号 证件类型 证件号码 合 计 3、对外投资信息 被投资单位全称* 被 投 资 单 位 证 件 号 码* 投 资 情 况* 贷 款 卡 编 码 组织机构代码 币种* 金额（万元）* 三、高级管理人信息 1、法定代表人（负责人）简历表 姓名* 证件 类型* 证件 号码* 性别* 出生 日期* 年 月 日 最高 学历* 工 作 简 历 * 证 件 类 型 * （身份证或外籍护照、军官证、其他证件复印件粘贴处） 法定代表人签章* 　 联系电话 2、总经理简历表 姓名* 证件 类型* 证件 号码* 性别* 出生日期* 年 月 日 最高学历* 工 作 简 历 * 证 件 类 型 * （身份证或外籍护照、军官证、其他证件复印件粘贴处） 总经理签章* 　 联系电话 3、财务负责人简历表 姓名* 证件 类型* 证件 号码* 性别