人保健康团医疗改革湛江模式启迪与思考.pptVIP

2007年住院率为1.5% 2009年提升到6.4%，住院人次11772 提升城乡 居民住院率 扩大保障 覆盖面 2007年覆盖全市人口的4% 2009年覆盖全市人口的85% 提高保 障水平 2007年城乡居民基本医疗限赔1.5万元2009年基本与大额累计最高赔付10万元 出院直接在定点医院结算 简化报销手续 降低医疗负担 人均住院费用由2007年的8851元降至2008年的7369元、2009年的3543元 第二章 特征与成效 强化医疗服务的有效 约束和监督，有效控 制挂床、小病大治等 不合理医疗行为，提 升医院形象与竞争力 缓解重点三级医院 就医压力大，解决 乡镇卫生院、社区 医院等基层医疗机 构病源不足的问题 保险公司与定点医院 先预付后审核的费用 结算（80%-10%-10%） 方法，减少医疗费用 拖欠现象 第二章 特征与成效 建筑工程意外险和补充工伤项目即将启动 2010年一季度，个险期缴业务居全国前列 第二章 特征与成效 借助社保平台 发展效益型业务 关键 重要保证 根本基础 顺应医疗卫生体制改革要求 自觉融入医疗保障体系建设 开展合署办公 实行专业运作 互利共赢 持续合作原则 一、精 髓 1、承保容易，管理难 ——公务员补充医疗和城镇职工大额 医疗如何被湛江中支扭亏为盈？ 合署办公：以社保名义，深入管理的每个环节 （社保的接受度、管理的效率性） 专业运作：驻院代表巡查、赔案事中审核等 （医院的接受度、巡查的有效性） 核心 竞争力 2、促进政府“城乡统筹”进程 “一个制度，两套标准，城乡统筹，自愿选择” 城乡医保 一体化 2009年，成都、内江、乐山、广元苍溪县虽然开始试点将新农合交由社保系统运行，但与城镇居民基本医疗仍然是“两个制度，两套标准，两班管理人马”。（广元拟2011年试行市级一体化，但制度设计仍处于专家评估和市委讨论阶段） 新医改 关注点 3、互利共赢、持续合作 2009年 3元/人 2010年 6元/人 政府回补1200万 城乡居民大额医疗保费来源于城乡居民基本医疗 个人缴费部分，避免由个人另行自愿缴费带来的参保 率不足、逆选择等问题。 增强人保健康在 国家医疗保障体 系建设中的地位 提升人保健康政 府委托业务整体 管理能力，改善 业务效益 体现人保健康专 业特色，提升品 牌形象和影响力 推动人保健康其 他业务，促进人 保整体业务发展 推广意义 找准突破口 推广“湛江模式”不是整个模式在某个地区的整体复制，而是汲取模式的精髓和闪光点，结合本地情况部分运用于实际! 一、读懂、读透 误区一：湛江模式在四川分公司现 有状况下不具备推广条件！ 误区二： 3元保费 承保，肯定会亏？ 3元是城乡居民大额医疗的首年收费，是结合承保规模估计（563万人）、赔付标准、赔偿限额、参保率（由于直接从基本医疗的个人缴费部分划拨，保证参保率，也减少了逆选择）、理赔管理等各种因素综合设计的，同时，由于与政府沟通到位，还有次年调价（2010年为6元）、财政回补（已实现回补1200万）等预期，基本保证公司的持续经营。此外，公务员和城镇职工项目的盈余也为其短期亏损提供了支持。 一、读懂、读透 一、读懂、读透 误区三：涉入社保环节太多的合署办公，会给社保带来不快。 多数社保项目的合署办公只是单纯的在医保窗口派驻1-2名服务人员，进行简单的理赔资料收集、赔款支付等工作。 在合署办公的具体执行过程中，依靠高效的管理、充分的沟通，逐步获得政府的信任，使社保 由少到多、由浅入深地赋予湛 江中支更多的工作范围和权限。 湛江 通常 误区四： 驻院巡查很难获得 医院的认可，必须 获得社保的授权， 以社保工作人员的 身份去检查、干涉 医院的医疗行为。 住院代表获得社保授权可以 巡查后，一般不干涉医生的 具体行为，仅将实际发生的 不合理现象反馈于社保和医 院，作为第三方的监督。但 其可贵在于能通过实际的查 访，掌握真实的医疗行为， 使社保对医院的管理和沟通 更为有理有据。 一、读懂、读透 持续拜访 长期跟踪 二、积极与政府沟通宣传 近年来，随着政府职能的逐步转变，官员的意识、心态、知识都有了或多或少的变化，通过与政府的积极沟通和宣传，商业保险公司可以获得更多的理解和话语权。 湛江的故事 销售——  合适的时间  合适的