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冠心病分层诊断与处理 沧州市中心医院 元柏民 冠心病发病机理 冠心病分型 急性心肌梗死诊断标准 冠心病药物选择 慢性稳定行冠心病中药治疗 心、脑、肾、四肢动脉共病 （共因、共治、共防） 心肾共病 心脑肾共治 心脑肾共防 二、冠心病新分型 急性冠脉综合征（ACS） ST段抬高急性心梗 非ST段抬高急性心梗 不稳定型心绞痛（UA） 初发型心绞痛 恶化型心绞痛 静息心绞痛 冠状动脉病理改变与分型 STEAMI：前降支近段完全闭塞 STEAMI：右冠脉中段100%闭塞 NSTEAMI：前降支近段95%狭窄 UA：前降支中段第一对角支95%狭窄 欧州心脏病学会（ESC） 美国心脏学会（AHA） 美国心脏病学会（ACC） 世界心脏联盟（WHF） 第1项：肌钙蛋白升高: 伴下列一项 1、心肌缺血症状 2、新出现ST-T改变/新左束支传导阻滞 3、病理性Q波 4、新出现节段性室壁运动异常影像学证据 第2项：突发心源性死亡 第3项：PCI围术期 第4项：CABG相关心梗 第5项：急性心梗的病理证据 AMI心肌坏死标志物 心肌坏死后细胞膜破坏，细胞内大分子物质弥散入血，在外周血中可检测发现。 心肌特异性，心肌损伤后快速释放入血，在血中持续一定时间窗，简便、低廉 肌酸激酶同工酶（CK-MB） 肌红蛋白（MB） 肌钙蛋白（cTn） 　　　 AMI三种标志物 四、冠心病处理原则 STEAMI溶栓治疗 3小时；最佳时间窗 12小时； ST抬高（胸导0.2mv；肢导0.1mv）；新LBBB 12-24小时： 持续缺血症状 ST段仍然显著抬高 合并心源性休克：无条件PCI/CABG 右室心梗+低血压：无条件PCI，可考虑溶栓 STEAMI PCI治疗 12小时：直接PCI 12-24小时：有下列之一，直接PCI 持续缺血表现、血流动力学不稳 12小时：下列情况，非直接PCI 无缺血症状、心流动务变稳定 心源性休克： 75岁、心梗 36小进、休克18小时（75岁考虑） 转运直接PCI 溶栓禁忌症；转运+PCI90分钟 转运1小时；发病3小时75g血流动力学不稳 NSTEAMI介入策略 1、早期：介入优于保守；高危获益更大 2、极高危：急诊（2小时）CAG/PCI 3、高危：早期（24小时）CAG，选择血运重建 4、低危：延迟（72小时）CAG，再选择血运重建 5、最佳个体化治疗方案： 疾病风险、病情进展 入院时间、家属意愿 技术条件等。 五、冠心病药物选择 　　1、改善预后药物 阿斯匹林 ACEI/ARB β-受体阻滞剂 中药 调脂治疗 控制血糖 　 2、减轻症状药物 β-受体阻滞剂：劳力型心绞痛 硝酸脂类：减轻心绞痛（无心绞痛不应用） 钙拮抗剂：变异心绞痛（地尔硫卓） 钾通道开放剂：尼可地尔 中药：　　 （一）临床常用抗栓药物 主要抗血小板治疗药物 　 肠溶阿斯匹林 50mg有抑制血小板聚集作用 75-150mg/d：最佳治疗剂量 ACS治疗量：首次负荷量300mg 二级预防：100-150mg/d 一级预防：75-100mg/d 亚健康预防：50－70ｍｇ/ｄ（女性＞４５岁） 氯吡格雷（ADP受体拮抗剂） STEAMI：（75岁可不给首次负荷量） 溶栓/非溶栓：首次负荷量300mg 直接PCI：首次负荷量300-600mg 维持量：75mg/d 30天至一年 NST