心脏病人的谵妄---评价与治疗.pdf

心脏手术病人的谵妄 评估与治疗 广东省人民医院心血管研究所 熊卫萍 内容  谵妄概念及流行病学  谵妄的病理生理：目前的认识  谵妄的评估工具及诊断标准  谵妄的预防和治疗  小结 谵妄：应日益被重视  谵妄：术后数天内发生的一种可逆的和波动 性的急性精神紊乱综合征  心脏手术后严重呼吸和循环系统并发症的发 病率和病死率明显下降  脑功能的监测和干预一直是较薄弱的环节 谵妄：应日益被重视  术后精神障碍如谵妄和认知功能障碍等的发 病率居高不下  早期资料：体外循环心脏术后谵妄发生率约 7-77%  近期研究结果：发生率为3-47%  谵妄影响患者预后  谵妄发生1 年后患者死亡率可达10% 谵妄：发生特点  发生在术后7天内，第1天发生率最高，持续 2～5天；首发多在晚间，白天减轻或正常  术后经过ICU 治疗的病人发病率高  老年病人手术后发病率高  体外循环时间大于120min，灌注压低于 60mmHg发生率高 谵妄：发生特点 不同病种谵妄发生率不同  腹部手术5% ～51%  腹主动脉瘤手术33% ～54%  冠状动脉旁路手术37% ～52%  髋关节手术35% ～65% 。 谵妄发病机制  神经递质学说：脑内乙酰胆碱，儿茶酚胺，5-羟色胺， 谷氨酸水平与术后精神障碍有关  炎性反应学说：炎性介质级联反应；炎性因子干扰神 经活动，影响突触连接功能  麻醉药物的可能影响  细胞代谢学说：广泛认知损害与大脑代谢水平普遍降 低有特异性联系，其中大脑葡萄糖代谢水平，氧耗水 平及血流量方面明显。脑细胞代谢功能损害使细胞相 互交换信息的能力受损，导致谵妄。 “脑储备”学说  “脑储备”较低的病人易于发生术后认知功能障碍。  “脑储备”是指对某一个体进行神经系统的认知能力 测试以及所接受教育的水平和脑损伤的程度来综合进 行评价  此观点可解释患有脑血管疾病的病人术后易于发生认 知功能障碍的现象 心脏手术后谵妄发生原因和机制  微小栓子引起脑局部梗死  术中脑灌注及氧合能力减低  去甲肾上腺素能与乙酰胆碱能神经递质失平衡  术后高浓度苯丙氨酸聚集，色氨酸苯丙氨酸比例失衡  术前脑功能损害  抗氧化应激能力降低  心脏术前过氧化氢酶水平显著降低与谵妄密切相关 谵妄分型  活动过多型：活跃型，特征为兴奋，不安，通 常尝试拔除导管，情绪不稳定  活动过少型：安静型，相对更常见，从长远看 对患者更加有害（66%--84%住院患者中未引 起重视）  混合型：多数患者同时具有2种表现，或者经 历2种状态 谵妄危险因素 体外循环（ECC）  ECC期间非波动性血流，低血压，低灌注，温度的变 化，血液稀释及主动脉粥样斑块脱落和气栓可引起全 脑或局灶性缺血  脑损伤：ECC术中或术后血清神经元特异性烯醇化酶 （NSE）和S-100B蛋白水平升高与术后脑中风及急 性精神障碍密切相关  全身炎症反应：血液和ECC装置非生物材料接触，缺 血/再灌注损伤，内毒素等均可引起全身炎性反应 谵妄危险因素 麻醉  麻醉是非生理性的，被认为是术后谵妄的促发 因素  麻醉过程中人工呼吸调控不当  麻醉深浅控制不当  麻醉药物可直接作用于中枢神经系统，并不一 定通过直接抑制呼吸系统造成的缺氧产生谵妄。 （术后精神障碍也见于利多卡因中毒） 谵妄危险因素 外科手术  心脏手术可引起患者严重的心理应激反应  手术方式，转流时间及主动脉阻断时间均与术 后精神障碍密切相关 谵妄危险因素 基础疾病  疾病病程及严重程度，术前心功能，术前合并 高血压，糖尿病，脑血管疾病，主动脉粥样硬 化等与ECC术后精神障碍密切相关  ASA≥2 术后谵妄的患病率较高 谵妄危险因素 环境因素  ICU环境强迫静卧状态，无法有效表达各种要求使 患者产生焦虑恐惧，同室患者抢救死亡等  个人空间被侵犯，隐私被剥