房性心动过速的电生理和射频消融术.ppt

房性心动过速的电生理和射频消融术 2.快—慢型房室结折返性心动过速： SVT时，R-P`/P`-R1期前刺激大多数不能检出房室结双经路，有时持续发作，与右房下部的房速难以区别。鉴别如下： ①逆向性房室结不应期呈双相曲线； ②心动过速发作依赖于慢经路逆传时临界的A-H 间期； ③SVT时冠状窦口出现最早逆向性心房激动； ④消融阻断慢经路前传和逆传可终止心动过速。 最早激动标测法是在房速时标测心房内的最早激动部位。可采用二根消融导管交替标测，当第一根消融导管在初定房速起源区域内标测到提前的A波后固定不动，为参考点；第二根消融导管在其附近移动标测，当标测到更加提前的心房激动，将此导管该作参考点。如此二根消融导管互为参照，交替标测，直至有一根消融导管记录到最提前的A波，即为消融靶点。 我们通常采用可控20极或10极标测导管与一根8mm温控消融导管进行标测，在近30房性心动过速的射频中取得很好的效果。有时体表心电图P波的振幅较小或与T波重叠，不易确定P波的起始点，A-P间期的测量有困难，可给予单个心室刺激，使心动过速的P波与T波分离开。 成功消融靶点的A-P间期差异较大，通常为25~50ms。Poty等认为结合单极电图上独特的QS样A波形态是确定消融靶点的可靠方法。 起搏激动顺序标测法是，当消融导管标测到较体表心电图 P 波明显提前的心房激动部位时，以快于房速频率的刺激进行起搏，如起搏的心房激动顺序和心房各部位的激动时间与房速时完全一致，表明起搏导管位于房速的起源点或折返环的缓慢传导区，在此部位消融成功率高。 ①对消融靶点的选择起到“是”与“否”作用，减 少无效放电次数； ②比较房速和起搏时心房激动顺序的不同，指 导消融导管的移动和标测方向。 Tracy等认为有以下优点： Chen等采用常规激动标测和隐匿性拖带标测法，只适用于折返性房性心动过速，采用者较少。 Pappone等最早激动标测和起搏激动顺序标测方法的基础上，为提高对有效消融靶点判定的准确性和减少无效放电的次数，通过消融电极对预定的消融靶点进行机械压迫，如使房速终止，此点消融的成功率较高。我们在进行自律性增高性房速的标测和射频时，也体会到终止房速的机械性压迫是判定成功靶点的可靠指标。 * *  房性心动过速（房速）是指规律而快速的房性节律，且其起源点可能来自心房的任何部位，无须房室结和房室旁道的参与，节律约110 - 250 bpm。表现 为阵发性和/或持续性。 经电生理检查，约占室上性心动过速的5%-15%。与其它快速房性心律失常相比，有时被称为局灶性房性心动过速。其发生机制包括异常自律性增高、心房内微折返和触发活动。 一.电生理机制及诊断标准（参考） ①心动过速的P波形态和心房激动顺序不同于窦性 心律； ②心房刺激不能诱发、拖带和终止心动过速，但 （不总是）可被超速起搏所抑制； ③心动过速发作与终止时可出现温醒（Warm-up） 与冷却（Cool-down）现象； 异常自律性房性心动过速： ④房内传导或房室结传导延缓，甚至房室结传 导阻滞不影响心动过速的存在； ⑤刺激迷走神经和静脉注射腺苷不能终止心动 过速。 异常自律性房性心动过速： ①心动过速的P波形态和心房激动顺序不同于窦性 心律； ②心房程序刺激和分级刺激能诱发和终止心动过速； ③出现房室结传导阻滞不影响心动过速的存在； 房内折返性房性心动过速： ④部分心动过速能被刺激迷走神经方法和静脉 注射腺苷所终止； ⑤心房心内膜标测及起搏可判断折返环的部位、 激动方向与顺序。 房内折返性房性心动过速： ①心动过速的 P 波形态和心房激动顺序不同于窦 性心律； ②心房程序刺激和分级刺激能诱发心动过速，且 不依赖于房内传导和房室结传导的延缓； ③起搏周长、期前刺激的配对间期直接与房速开 始的间期和心动过速开始的周长有关，具有刺 激周长依赖的特点； 触发活动引起房性心动过速： ④心动过速发生前，单相动作电位上有明显的 延迟后除极波； ⑤心房刺激能终止或超速抑制心动过速； ⑥部分心动过速能被刺激迷走神经方法和静脉 注射腺苷所终止。 触发活动引起房性心动过速： 二.起源部位与P波形态 自射频消融治疗房速以来，通过对成功消融靶点的X线影像定位，心内超声及三维电磁导管定位系统（CARTO）运用，发现绝大多数房速的起源部位集中在心房某些特殊的解剖区域内：房