【精选】病案信息学考试重点.docVIP

病案管理是指对病案物理性质的管理，即对病案资料的回收、整理、装订、编号、归档和提供等工作程序。 病案室管理流程：收集整理组：重整病案顺序，简单装订，对病案核号核对入院登记并打印出院日期分科或分专业登记；疾病分类组：疾病分类编号，手术分类编号；录入扫描组：首页所有信息输入计算机建立病案信息库，病案全程扫描，刻录光盘，装订成册；指控评审组：医疗预防保健，随诊；病案保管组：病案入档存放，保管，病案的借阅；随诊工作组：电话回访。 病人姓名索引是医疗信息系统中最重要的索引，通过它可以链接所有的医疗信息，因此被称为病人主索引（patient master index，PMI）。病人姓名索引不可以也不应当被销毁，它是永久性保存的资料。 病人姓名索引应包含主要内容如下：病人的姓名（包括曾用名）；病人的联系地址（包括工作及家庭住址）；病案号；病人的身份证号；病人的出生日期（年、月、日）及年龄（也是鉴别病人的可靠信息）；国籍、民族、籍贯、职业；其他有助于鉴别病人身份的唯一性资料，如未成年人父母亲的姓名等；可附加的资料，如住院和初诊科别、出院日期、出院日期、治疗结果（出院或死亡）；国外有些国家还要登记负责医师的姓名及病人母亲的未婚姓名。 允许复印病案的人员：病人本人或其委托代理人，死亡病人近亲属或其代理人，公安、司法部门、劳动保障部门、保险机构。 复印病案时要求提供的证明材料：申请人为病人本人的，应当提供其有效身份证明（身份证）；申请人为病人代理人的，应当提供病人及其代理人的有效身份证明（身份证）；申请人与病人代理关系的法定证明材料。 （简答）一个设计良好的表格应该是：外观整洁、整齐、美观，费用合理；存储、归档方面，利于检索；表格容易辨认，内容以理解；易于有关人员的填写和使用；易于解释，能够清楚地传达信息及指令。 医疗机构的门诊病案保存期不得少于15年，住院病案保存期不得少于30年。国际病案协会规定：法律可强制病案保留30年，有些病案（如新生儿病案、精神病人的病案等）必须要保留更长时间。 一份完整的门（急）诊病案的要求如下：病人的基本信息资料要详细、完整；医疗信息记录应准确、及时、字迹清晰；医生签字要清楚；各种检查、检验报告单齐全；收集与病人相关的一切医疗资料；严格按规定的顺序将所有资料进行整理装订，准确无误地归档保管。 第五章：住院病案管理 1.住院病人的信息包括病人医疗信息、个人自然属性和社会学属性的各类信息数据，如下：病人基本信息 病人的身份证明资料、工作单位、家庭住址及可联系的亲友情况。医疗信息 病人的病史、诊断、检查、病情分析、治疗、医嘱、护理等纪录。相关的资料包括医疗统计信息：如确诊日期、住院天数、转归、诊断符合情况等；病人的文件和记录：告知同意书、有关信件、随诊记录；医疗费用及其它：医疗付款方式、医疗费用、输血情况等。 第六章：随诊工作 （名解）随诊是医院在病人结束医院内的诊疗后，继续对病人追踪、查防的活动。医院根据医疗、科研、教学的需要，与出院后的病人保持联系或预约病人定期来医院复查，对病人的疾病疗效、发展情况继续进行追踪观察所做的工作称作随诊（follow up）。 （判断）一份完整的病案应该包括随着记录，有了随诊才能对各种疾病的诊疗形成一个连续、完整的过程。 （填空）随诊工作的种类：医疗保健型随诊，预防保健型随诊，研究性随诊包括诊疗性随诊和疗效观察性随诊。 常规随诊又称定期随诊，随诊管理人员凡遇到规定的病例都要建立随诊登记，按规定对病人进行随诊，称为常规随诊。 医院开展随诊的方式有五种：请病人来医院门诊随诊；通过填写调查表开展信访随诊；对于来院检查有困难的病人进行家访随诊；对多次信访无反馈者，委托当地机构或医疗组织代随诊；电话及电子邮件随诊。 （判断）随诊组织的建立不限于有研究教学任务的医院，所有医院均应建立随诊组织。 随诊工作在医院内的主要服务对象是临床科室的医师，为临床收集病人愈后的各种信息，通过对病人信息的总结分析，不断提高医疗诊断水平，从而更好地为病人服务。 .随诊工作人员的职责和要求：确定随诊病种和随诊方式，建立各项随诊登记，制定调查表，及时掌握工作动态。 第七章：病案质量监控 病案质量是指病案从建立、形成到归档、利用等一系列工作环节按照各项工作预定标准和要求衡量要求达到的程度。 （填空）病案质量包括两方面内容：即病案管理质量和病案书写质量。 （名解）标准是对可重复事务和概念所做的统一规定。 标准化是指在经济技术科学及管理实践中，对重复事务和概念通过制定、发布和实施标准达到统一，以获得最佳秩序和效益的活动过程。 标准化管理是现代科学管理钟的一种重要方法，是职能部门人员一标准化作为形式进行计划、组织、协调和控制。标准化管理所强调的是比较全面、系统的应用标准化方法进行各项职能管理。 病案标准化体系包括技术标准、管理标准