【精选】省级农村特色专科申报书附件2.doc

附件2: 省级农村中医特色专科申报书 申请项目名称： 申请单位名称： （盖章） 申请单位级别： 单位负责人： 项目负责人： 单位通讯地址： 单位邮政编码： 电话： 单位传真： 电子邮件： 陕 西 省 中 医 药 管 理 局 2014年10月 一、专科基本情况 专科名称 一般情况 是否是市级特色专科 或建设单位 是□ 否□ 定点建设时间 年 月 验收时间 年 月 床位数 张 人员数 人 专科(专病)设备总值 万元 专科建设经费 投入情况 来源 数量 来源 数量 政府 万元 医院 万元 主管部门 万元 其他 万元 合计 服务量及服务效率 年门诊人次 人次 平均门诊费用/人次 元 年出院人次 人次 病床使用率 % 病床周转次数 次/年/床 平均住院日 日 中医治疗率 % 收治急危重症比例 % 住院病人中医特色治疗参与率 % 平均住院费用/人次 元 年业务收入 万元，其中医疗收入占 ％、药品收入占 ％ 年药品收入 万元，其中中药饮片占 ％、中成药占 ％、西药占 ％ 病 种 质 量 管 理 病种名称 中医 治疗率 有无中医/民族医 诊疗规范 中医诊断 符合率 治愈 好转率 平均 住院日 年门诊 人次 门诊均 次费用 年出院 人次 住院均 次费用 % % % 日 元 元 % % % 日 元 元 % % % 日 元 元 % % % 日 元 元 % % % 日 元 元 汇 总 % % % 日 元 元 注：如形成中医或民族医诊疗规范，请列出3个病种的诊疗规范，作为该申报书的附件一 一、专科基本情况（续） 开展的主要特色疗法 种 （注：请简要说明各特色疗法的名称、主要适应症、效果以及就诊人次占专科就诊人次的比例等，作为该申报书的附件二） 形成的专科自制制剂品种 种 （注：请简要说明各制剂品种的名称、主要适应症、效果等，并连同制剂批文的复印件一起作为该申报书的附件三） 与专科有关的设备 设 备 名 称 价格 (万元) 购买 日期 产地 型号 月均使用 人次(份) 二、专科学术梯队、继续教育及科研情况 学科带头人 姓 名 性 别 年 龄 学历、学位 职 称 专业类别 在相关专业委员会任职情况 在相关专业期刊编委会任职情况 其 他 人 员 姓 名 性 别 年 龄 学 历、学 位 职 称 专业类别 继续教育情况 科研情况 填写2012—2014年三年期间作为牵头或主要完成单位所承担的市（地）级以上课题、作为牵头或主要完成单位所取得的市（地）级以上成果、本专科的人员作为主要作者（包括第一、第二、第三位作者）在市（地）级以上医学类核心期刊所发表的论文，作为该申报书的附件四 三、专科建设计划 时 间 建 设 内 容 具 体 指 标 四、国内本专科发展概况 五、审核意见 （一）区县卫生局意见 负责人签名： 单位印章 年 月 日 （二）市级卫生（中医药）管理部门意见 负责人签名： 单位印章 年 月 日 （三）陕西省中医药管理局意见 负责人签名： 单位印章 年 月 日 附件： 一、制订的专科诊疗规范 二、开展的主要特色疗法 三、形成的专科自制制剂情况 四、专科科研情况 备注说明