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社区获得性肺炎(CAP)诊治进展 CAP流行病学特征 发病情况（美国） 每年有2?3百万人患CAP 500，000 CAP患者需住院治疗 45，000人左右因此导致死亡，居主要致死病因的第六位 病原体构成谱 非典型致病原所占比重不断升高 随地区、人群、季节等因素而变化 346名CAP患者的病原学构成(以色列) 109位CAP患者中病原体分布 住院成人患者的CAP病因 非典型病原体的重要性在不断增加 非典型病原体已成为引起CAP前几位的病原体 有报道在CAP中非典型病原体的发病率要高于细菌感染 非典型病原体的重要性在不断增加 CAP 1999年Moola等报道 肺炎支原体感染占 25% 肺炎链球菌占 22% 1993年Antela等报道 肺炎支原体为最常见的病原菌占 33% 细菌性肺炎只占 31%， 其中肺炎链球菌占 17% 非典型致病原可能取代肺炎链球菌成为CAP最重要的病原体 1990年~1993年斯堪的那维亚的一项多中心研究显示： 50%的患者单独或混合有不典型致病原感染 除外混合感染后 可能影响病原体调查结果的因素 抗菌药物的应用 基础疾病/危险因素 诊断标准 季节 年龄 地区 混合感染 CAP的混合感染率高达15% -38%左右，尤其是肺炎链球菌合并 肺炎衣原体感染 Lim等报道1998-1999英国CAP的混合感染率为28% 社区获得性肺炎病原体流行病学调查 北京 （2001/11-2002/6） 研究背景与目的 近年来，随着对非典型病原体的认识，其在下呼吸道感染中的地位逐渐被人们所重视。 在我国，由于检测方法的限制，这方面很少有大样本的报告。 为提高对非典型病原体的认识，对社区获得性肺炎的病原体进行流行病学调查。 参与单位 解放军总医院 北京大学第三医院 北京友谊医院 海军总医院 临床资料 收集2001年11月至2002年6月解放军总医院、北京大学第三医院、北京友谊医院、海军总医院社区获得性肺炎患者共103例。 年龄18?86岁，平均年龄42.56?20.32岁，男性61例，女性42例。 合并心、肺、肝部疾病或糖尿病者为26例，患者均无呼吸道反复感染史。 临床资料 取患者急性期及恢复期静脉血及急性期尿标本、痰标本（无痰者留取咽拭子）进行检测。 检测方法 目前三种非典型病原体的推荐检测方法： 肺炎支原体 颗粒凝集法（PA）检测血清抗体 嗜肺军团菌 间接荧光抗体法（IFA）检测血清抗体 肺炎衣原体 微量免疫荧光法（MIF）检测血清抗体 结 果 103例CAP患者, 共有50例患者检测到病原体， 检出率为48.5%，其中6例患者存在混合感染。 50例有病原学诊断患者的病原体分布情况 23例肺炎支原体患者发病月份分布 虽然应用了多种检测手段，103例患者中仍有一半左右的患者未找到病原体。大多数入选患者就诊前应用过抗生素治疗可能是其主要原因 。 103例患者中共有27例患者（去除1例混合感染）诊断为非典型病原体感染，占调查总人数的26.2%，与细菌感染率相似。 肺炎支原体感染为23例，占非典型病原体的85.2%，占调查总人数的22.3%，其感染率已超过肺炎链球菌。 肺炎支原体感染尤以11月、12月发病率为高，且以40岁以下多见，与国外报道相符。 103名CAP患者中6例存在混合感染（5.8%），5例为肺炎支原体混合其他病原体所致，4例为肺炎链球菌混合其他病原体感染。 各国成人社区获得性肺炎治疗指南 ATS成人CAP治疗指南中阿奇霉素的应用 所有CAP病人都可能感染肺炎衣原体、肺炎支原体和军团菌，其感染形式可以是单独感染，也可能是混合感染的病原体之一 ； 细菌和非典型病原体合并感染的病情比单纯细菌感染更严重，混合感染对临床病程有影响 ，如果治疗方案中包括一种大环内酯类药物 ，临床病程会更简单 。 美国胸科学会的成人CAP治疗指南 美国耐药肺炎链球菌治疗工作小组推荐 欧洲各国成人CAP治疗指南 中国成人CAP治疗指南 抗菌谱特点 新大环内酯类的抗菌谱比红霉素等的抗菌谱广 红霉素等大环内酯对呼吸道常见病原菌流感杆菌等的抗菌作用差 阿奇霉素对流感杆菌、卡他莫拉菌、空肠弯曲菌的抗菌活性最强 阿奇霉素对淋球菌的抗菌活性最强 克拉霉素和罗红霉素对嗜肺军团菌的活性较好 阿奇霉素、克拉霉素和罗红霉素对肺炎链球菌、百日咳杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体等非典型病原体的体外活性相似 阿奇霉素药代动力学特点 口服吸收率37% 单剂口服500mg后的血峰浓度0.4mg/L 体内分布容积大，鼻窦分泌物、扁桃体、肺、前列腺等组织浓度达到同期血浓度的10-100倍 中性粒细胞等细胞内浓度为细胞外的79倍 药物从组织中消除缓慢，消除半减期为2-3天 可以延长给药间隔，缩短疗程，提高病人对口服药治疗的依从性