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社区获得性肺炎的诊断与治疗 社区获得性肺炎的诊断与治疗 ? 725- ? 世界全科医学.T.作嘹望? 周淑新,杨爱芳(译) 【关键词】社区获得性感染;诊断;治疗 【中图分类号】R563.1【文献标识码】A【文章编号】1007—9572(2006)09—0725—03 社区获得性肺炎定义为在非医院或者长期保健单位获得的 肺炎,估计美国每年约560万人患社区获得性肺炎,每年医疗 保健耗资为84亿美元.社区获得性肺炎的定义,临床表现, 病因和患病的危险因素见表1.循证医学对社区获得性肺炎的 临床建议见表2. 表I社区获得性肺炎的定义,临床表现,病因和患病的危险因素 定义病因危险因素 非住院者出现了下呼吸道细菌 感染,并且出瑚与急性感染衣原体类 相关的症状,面胸部x线片流感嗜血杆菌 提示有或者没有新的渗出军团杆菌属 临床表现:黏膜炎莫拉菌 体温gt;38(100.4)支原(质)体 咳嗽,有痰或者无痰,咯血金黄色葡萄球菌 胸膜炎性胸痛肺炎链球菌 肌痛病毒 胃肠道症状腺病毒 呼吸困难流行性感冒A和B 疲乏副流感 罗音,哮呜音呼吸道合胞病毒 支气管样音,支气管呼吸音地方性真菌 叩诊呈浊音酵母病 老年人症状不典型球孢子菌病 年龄gt;65岁 人免疫缺陷症病毒或免疫 妥协 最近采用了抗生素治疗或 者对抗生索产生了抗药性 同存病 哮喘 脑血管病 慢性阻塞性肺疾患 慢性肾脏衰竭 充血性心力衰竭 糖尿病 肝病 肿瘤性疾病 表2循证医学对社区获得性肺炎的临床建议 临床建议证据等级 苎怀疑患者患了社区获得性肺炎需要做胸部放射学C检查 塑挈要翌助评估确定社区获得性肺炎患者A是否需要收入院治疗一 詈孳竺璧釜苎性治疗?大多数患者c采用大环内酯类或强力霉索治疗 当患者采用一线用药无效果,有明显的同存疾病,最 近使用了抗生素治疗或者对其他制剂过敏,并且证实c 为高抗药性的肺炎球菌感染,应该使用氟喹诺酮类 注:A=意见一致,良好的患者导向证据;B=意见不一致,患者 导向的证据有限;C=多数人的意见,疾病导向的证据 1临床表现 1.1社区获得性肺炎分型肺炎可分为典型和非典型,临床 表现往往相似.典型肺炎通常由细菌,如肺炎链球菌引起,非 典型肺炎通常由流感病毒,支原(质)体,衣原体(属),军 团杆菌属,腺病毒,未经确认的微生物引起.年龄也成为典型 与非典型肺炎的主要差异,年轻的成年人倾向于患非典型肺 医院 译者单位:102800河北省廊坊市,中国石油天然气集团公间中心 炎,而青少年和老年人容易患典型肺炎. 1.2症状社区获得性肺炎主要临床症状包括咳嗽,发热, 寒战,疲乏,呼吸困难,僵直和胸膜炎性胸痛.依赖于不同的 病原,患者的咳嗽可为持久性干咳或有痰.其他的表现还包括 头痛,肌痛.有些病因,例如军团杆菌属感染也可出现胃肠道 症状. 2诊断 2.1查体胸部叩诊呈浊音,听诊可闻及罗音,支气管呼吸 音,触诊震颤和支气管样音.患者可表现为呼吸急促.一项前 瞻性研究提示,典型性肺炎患者似乎不会出现呼吸困难和听诊 闻及支气管呼吸音. 2.2放射学胸部x线片(前后位和侧位胸部x线片)为肺炎 非常重要的诊断依据.根据美国胸科学会最新关于成年社区获 得性肺炎诊断和治疗的指南,所有怀疑患有社区获得性肺炎的 患者及并发症的鉴别(胸膜渗出,多肺叶病)均应该以胸部x线 片作为依据.胸部x线片,可以显示肺叶实质病变,典型肺炎 常常可见肺实变,与非典型肺炎所见比较,典型肺炎弥漫性渗出 范围要大.然而,疾病早期胸部x线片可能为阴性. 2.3实验室检测长期以来,肺炎的实验室检测包括白细胞 计数,痰革兰染色,血培养和尿抗原.由于阳性率低(比如, 仅有柏%一50%的病例培养分离出肺炎链球菌),最近对这些 检测提出了一些质疑,检测低阳性率原因或许与从下呼吸道采 取标本相关,患者可能已经用了抗生素,或是通过上呼吸道时 污染了标本,或者存在病毒学因素.此外,社区获得性肺炎患 者中只有52.3%提取了痰标本,那些标本中仅有44.0%含有 病原体. 对社区获得性肺炎可疑病例血培养结果的临床价值存在着 疑问.加拿大19家医院历时6个月的病例研究发现,血液培 养呈阳性只占患者的5.2%一6.2%,其中包括了最严重的病 例.基于这些发现其他研究者推断,血培养阳性与病情的严重 性或者临床后果不相关.另一项前瞻性研究表明,血培养阳性 仅占肺炎患者的10.5%.尽管如此,目前美国胸科学会的指 南依然建议对社区获得性肺炎可疑伟院病例做血培养.不过门 诊诊断无需做血培养.社区获得性肺炎诊断性检测的敏感性及 特异性见表3. 3治疗 3.1门诊患者与住院患者比较由于死亡危险的可能性,选 择门诊还是住院治疗至关重要.这个决定不仅对诊断性检测和 药物选择产生影响,而且会对患者及其家属产生心理上的冲 ? 726? 击.社区获得性肺炎住院治疗费