医院医疗质量持续改进工作方案.doc

ⅩⅩ市第二人民医院 医疗质量持续改进工作方案 　 我院实行院长领导下的院科两级医疗质量管理体系，在医疗质量管理委员会指导下，由质控科、医务科、院感科和护理部共同负责医院医疗、护理质量管理工作，同时成立各种相关委员会（病案管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、放射诊疗质量管理委员会、护理和医学伦理管理委员会）履行相应的管理职责，并根据《河南省综合医院评审标准（2011版）》要求不断完善。 院长为医疗质量管理第一责任人，领导本院的医疗质量管理和决策；分管副院长负责具体管理工作。 医院质量管理组织职责：负责制定全院医疗质量管理计划；负责研究、制定质量管理的各项规章制度；承担全院医疗质量教育培训活动；组织医疗质量监控和评价工作；负责监督、指导各科室和部门的质量管理工作；负责调查分析医院发生的医疗、护理缺陷的原因，并有效判定医疗缺陷的性质、不断完善医疗护理工作流程和制度；研究法律法规和卫生行政部门对医疗质量的规定和要求，关注和研究国内外医疗质量管理的新方法、新模式和动向；负责医院医疗质量的分析、总结和反馈，并提出改进措施。 科室质量管理小组职责：在科主任领导下负责本科室的质量管理教育和培训；负责执行、落实各项与医疗、护理质量有关的规章制度，对执行情况进行经常监督和检查，包括自查自纠、病历评审、纠纷事故报告处理及整改措施，并有记录；按照院感、医疗质控要求，严格本科室的质量控制工作，遵守合理用药原则，每月至少应有1次质量控制活动，对医疗质量中存在的缺陷，应有改进措施并及时纠正；负责报送重点疾病、重点手术的死亡、再入院、再次手术质量监测表，报告安全类质量指标、手术并发症质量指标、重返质量监测指标、麻醉质量指标分析结果；及时报送运行病历、评审病历整改反馈单；加强医疗技术准入管理，规范开展新技术，提高医疗水平。 医疗质量教育培训：根据医院医疗质量管理要求和不同时期上级卫生主管部门的规定，对不同层次的医务人员采取不同方式进行教育和培训；每年与科教科合作，对进修、实习医师进行有关医疗质量要求的教育培训，对新进入临床的见习医师进行医疗质量及病历书写的岗前培训；根据上级卫生主管部门不同时期的医疗质量要求，利用晨会等场合向医务人员讲解有关规定，并提出管理要求；根据各临床科室的管理需要和要求，到临床科室讲解有关医疗质量的规定。 每季度至少召开1次医疗质量管理工作会议，针对医院医疗质量中存在的问题，进行分析总结，并提出改进措施。 医疗质量控制考核标准体系：医疗质量的控制主要是对医务人员在医疗服务过程的检查控制，以保证医疗质量目标的实现和持续改进。我院考核评估标准体系包括两个体系，即医疗质量考核评估标准体系和护理质量考核评估标准体系。护理质量考核评估由护理部执行，医疗质量考核评估由质控科、医务科及相关科室执行。 一、质量目标： 1.按照《省综合医院评审标准（2011年）》的要求，开展医疗质量管理工作，使医疗质量充分体现“关怀和服务”。 2.不断优化医疗服务流程，保证医疗服务质量。 3.根据医院内外环境和医院资源等条件，尽量满足病人的合理要求，不断降低病人不满意程度的可能性和提高病人满意程度的可能性。 5.严格执行医疗技术准入管理，按三级医院标准、开展三级乙等医院医疗技术，逐步达到三级乙等医院的医疗水平。 6.认真执行《病历书写基本规范》、提高病历质量，甲级病历＞90%。 7.质量指标： 1）完善重症医学科的质量控制：设备资源配置、人员资质、技术准入符合卫生部的要求；实行“危重程度评分”，建立压疮、管路脱落发生率、24/48小时重返ICU率服务质量检测及高危患者比率与死亡率结果质量检测；执行院感的目标监测；由ICU负责对科内医生进行相关技术培训工作。 2）规范开展血液透析工作，按质量控制指标严格管理，建立患者透析质量评估体系。 3）不断完善合理用药管理工作，各项指标应符合卫生部的要求。 4）严格掌握输血适应症，科学、合理、规范输血，成分输血率≥85%，输血适应症符合率≥90%。 5）按卫生部医疗质量管理与控制指标管理的要求，对医院感染指标进行统计分析，规范院感管理工作，开展综合性监测和目标性监测，落实重点部位医院感染预防控制措施。 6）规范消毒供应中心的布局流程、基础设施设备的配置，清洗、包装、灭菌等质量符合卫生部“两规一标”的要求。 7）完善信息系统功能，建立病案首页标准库，监测临床医疗质量评价指标，指导医疗质量持续改进。 8）将择期手术的术前平均住院日纳入院、科两级质量的监控指标体系，对住院时间超过30天的患者，进行管理与评价。 9）加强对死亡类、重返类、安全类、手术并发症及麻醉质量各项指标的管理。 二、考核标准：执行河南省病案质量控制中心《病历质量评审标准》及《河南省综合医院评审标准（2011）》的要求；执行《射洪县人民