医院输血管理与持续改进.doc

十八、输血管理与持续改进 评 审 标 准 评 价 要 点 4.18.1 落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律规范，完善临床用血的组织管理。 4.18.1.1 依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件。 （医疗管理组） 【C】 1.依据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，制定相关管理制度，设输血科或血库。 （检查相关法律法规、管理制度是否健全） 2.有临床输血管理组织和职能管理部门，履行对全院临床输血监管指导工作职能并有活动记录。（检查输血管理委员会人员组成、工作职责、活动记录） 3.有组织全院性输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录。 （检查相关培训和考核记录） 4.有“临床输血管理实施细则”和考核办法。（检查“细则”和考核办法） 【B】符合“C”，并 1.科室按照输血工作的相关管理要求，开展质量管理工作，对存在问题有改进措施并得到落实。（检查方法：查看科室质量管理工作持续改进活动记录） 2.职能部门进行监督检查，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有记录。 【A】符合“B”，并 1.输血科和临床医护人员对输血相关制度知晓率≥95%，并严格履职。 （检查方法：现场询问；检查相关病历记录） 2.有全院输血管理工作的定期总结、分析、反馈和持续改进输血工作的机制。 检查结果与级别 符合：【C】【B】【A】 得分： 检查时间: 再次检查结果： 符合：【C】【B】【A】 得分： 检查时间: 4.18.1.2 医院有临床输血反应处理规范和应急用血预案、采集血标本等制度与流程，并遵循。 （医疗管理组） 【C】 1.有临床输血相关具体制度与规范： （1）有输血不良反应处理规范。 （2）有应急用血预案。 （3）有用血申请流程，用血流程和输血管理流程。 （4）有采集血标本的流程。 （检查科室资料明确医院、科室是否建立上述制度、规范） 2.有相关制度、流程的培训与教育，并有记录。 （检查方法：查看培训考核资料） 【B】符合“C”，并 输血科和各临床科室（如各手术科室、急诊科等主要用血部门）按照制度和流程要求，共同落实输血管理相关制度。 （检查方法：现场查看，查看相关资料） 【A】符合“B”，并 职能部门督导检查，对存在问题进行追踪，持续改进有成效。 检查结果与级别 符合：【C】【B】【A】 得分： 检查时间: 再次检查结果： 符合：【C】【B】【A】 得分： 检查时间: 4.18.2 具备为临床提供 24 小时服务的能力，满足临床工作需要，无非法自采、自供血液行为。 4.18.2.1 输血科（血库）人员结构、房屋设施和仪器设备均符合规定要求。 （医疗管理组） 【C】 根据医院的功能任务设置输血科（血库），与临床科室诊疗需求相称。 工作人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接受相关理论和实践技能的培训和考核。 工作人员无影响履行输血专业职责的疾病或者功能障碍。 房屋设置远离污染源，靠近手术室和病区，采光明亮、空气流通，布局应符合卫生学要求，污染区与非污染区分开，至少设置入库前血液处置室、血液标本处理区、储血室、发血室、相容性检测实验室，有必要的消毒设施。 必备基本设备：2℃~6℃储血专用冰箱、-20℃以下储血浆专用低温冰箱、2℃~8℃标本储存专用冰箱、血小板保存箱、专用血浆解冻箱（溶浆机）、血型血清学离心机、专用取血箱、恒温水浴箱、标本离心机、显微镜、计算机及信息管理系统等。 血液保存环境条件符合规定。 （检查方法：现场查看） 【B】符合“C”，并 1.输血科（血库）负责人具有副主任职称以上资格，从事临床输血治疗工作五年以上，有丰富的输血相关临床专业知识及管理能力。 （检查方法：查看资质及工作经历） 2.建筑与设施符合《GB19489-2004实验室生物安全通用要求》，业务区域与行政区域分开，用房面积达到相关要求。 【A】符合“B”，并 输血科独立设置，人员数量符合规定要求(人床比例为1:80~120或人与年发血量比1:1000U）。 检查结果与级别 符合：【C】【B】【A】 得分： 检查时间: 再次检查结果： 符合：【C】【B】【A】 得分： 检查时间: 十八、输血管理与持续改进 评 审 标 准 评 价 要 点 4.18.2 具备为临床提供 24 小时服务的能力，满足临床工作需要，无非法自采、自供血液行为。 4.18.2.2 具备为临床提供 24 小时供血服务的能力，满足临床工作需要。 （医疗管理组） 【C】 1.与指定供血单