医学影像专业(功能检查)质量安全管理与持续改进评价标准.doc

医 院 医学影像专业（功能检查科室）质量安全管理与持续改进评价标准(200分) 项目 基本要求 缺陷内容 扣分 标准 得分 一、 质 量 管 理 （80） 1、科主任负责质量管理与持续改进工作，建立并落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，制定科室质量控制标准，定期进行质量评价，体现全面质量管理与持续改进。建立完善的影像信息管理系统 ①科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性 ②缺科室质量管理小组及其工作制度 ③缺科室质量控制标准 ④缺定期进行质量评价的记录 ⑤质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动 ⑥科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进 ⑦未建立完善的信息管理系统 一 条 缺 陷 扣 4 分 2、每月召开1次科室质量与安全会，每半年召开1次临床科室联席会，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录 ①未按规定召开科室质量与安全会或临床科室联席会 ②缺改进工作措施及督办记录 ③未体现全面、全过程质量管理 3、制定全员培训计划，有业务学习年度计划，有记录，突出“以患者为中心”的服务理念，全员参与质量管理与持续改进全过程 ①缺全员培训计划 ②缺业务学习年度计划 ③员工不熟悉对总体质量监控指标与持续改进措施 ④缺培训记录 4、制定专业人员的继续教育计划，做到知识不断更新。诊断医师具备大专及以上学历，开展新技术新业务要进行事先培训，有代表科室特色及水平的技术项目。有本科工作统计数据资料，有与院外先进水平比较的项目 ①无员工知识更新继续教育计划 ②缺乏代表科室特色及水平的技术项目 ③缺本科工作统计数据资料 ④无与院外先进水平比较的诊治项目 ⑤开展新技术新业务未进行事先培训 ⑥诊断医师学历不符合要求 二、 医 疗 规 范 （80） 1、有常规、急诊检查服务项目清单，能够提供24h急诊服务，专业设置及设备能够满足临床工作需要 ①缺科室检查服务项目清单 ②缺急诊服务项目清单 ③不能提供24h急诊服务 ④不能满足临床工作需要 一 条 缺 陷 扣 2.5 分 2、有报告签发制度，有复核制度，能够按规定时间、中文形式出具正确报告。平诊报告时限≤24h，急诊报告时限≤30min，报告、签发人资质履行认定程序 ①缺报告签发制度 ②未落实报告签发制度或出现错误报告 ③出具报告时间超过规定时限 ④未以中文形式出具报告 ⑤报告、签发人不符合资质规定 3、诊断报告的内容和书写符合基本规范，有影像诊断与临床病例讨论会的规定及记录。为患者提供咨询服务，临床诊断符合率有专人管理，有记录 ①诊断报告的内容和书写不符合基本规范 ②缺影像诊断与临床病例讨论会的规定或记录 ③未向患者提供咨询服务 ④缺与临床诊断、病理诊断符合率的有关记录 4、有临床随访、下临床科室征求意见制度，有为临床提供咨询服务的制度。有临床对医学影像服务项目质量的评价记录。科主任与各专业组负责人、临床医师密切联系，定期召开影像诊断与临床病例讨论会，有记录 ①缺临床随访、下临床科室征求意见的制度 ②缺临床随访、下临床科室征求意见的记录或缺改进工作记录 ③缺为临床提供咨询服务的制度 ④缺为临床提供咨询服务的记录 ⑤未定期召开影像诊断与临床病例讨论或缺有关记录 项目 基本要求 缺陷内容 扣分 标准 得分 二、 医 疗 规 范 （80） 5、建立影像操作规程和质量控制标准，员工知晓科室总体和专业质量监控指标。影像资料的质量指标符合要求，对质量缺陷有整改记录。对错误报告有上级医师更正重新报告制度，特殊的阳性发现与阴性结果有上级医师的复核、更正报告制度，有保存图像作依据。有专人负责临床阳性率的统计、分析，有规范的图像资料的保存，使用流程及制度，保管条件适宜。 ①未建立影像投照质量、操作规程和质量控制标准 ②未落实操作规程和质量控制标准 ③员工不熟悉相关质量监控指标 ④缺质量缺陷整改记录 ⑤对错误报告未落实上级医师更正重新报告制度 ⑥上级医师未对特殊阳性发现与阴性结果进行复核、更正报告 ⑦未保存特殊的阳性发现与阴性结果的图像 ⑧检查阳性率的临床管理不到位 ⑨图像资料保存、便用存在缺陷 一 条 缺 陷 扣 2.5 分 6、有人员体检合格的上岗证，有设备保养、维护、检修制度和记录，操作人员对仪器设备维修情况进行评价。有设备使用与维修记录。有设备不足或出现故障时的应急保障制度。 ①缺设备保养、维护、检修制度 ②缺设备保养、检修记录 ③缺影像设备的相关资料与维修记录 ④缺设备应急保障制度 ⑤人员存在无资格上岗情况 三、 医 疗 安 全 （40） 1、医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医