医院迎接二级医院评审检查评估标准--患者安全_2.doc

ⅩⅩ医院迎接二级医院评审检查评估标准 （医疗管理组） -----患者安全 3.1.2.1 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★） 【C】 1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。（检查方法：现场询问患者和家属） 2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。（检查方法：现场检查） 3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。（检查方法：现场询问） 【B】符合“C”，并 各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。（检查方法：现场询问，或实施追踪检） 【A】符合“B”，并 .各科室对本科执行查对制度有监管。（检查方法：查科室质量活动记录） 检查结果与级别 符合：【C】【B】【A】 得分： 检查时间: 再次检查结果： 符合：【C】【B】【A】 得分： 检查时间: 3.1.4.1 使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室、产房等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。 【C】 至少在重症医学病房（ICU、CCU、SICU、RICU 等）、新生儿科（室）、手术室使用“腕带”识别患者身份。（现场查“腕带”实施情况） 【B】符合“C”，并 1.对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。（现场查“腕带”实施情况） 【A】符合“B”，并 .正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续改进有成效。 检查结果与级别 符合：【C】【B】【A】 得分： 检查时间: 再次检查结果： 符合：【C】【B】【A】 得分： 检查时间: 3.2.1.1 按规定开具完整的医嘱或处方。 【C】（检查方法：查相关制度及工作流程） 1.有开具医嘱相关制度与规范。 2.医护人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清后方可执行的流程。 【A】符合“B”，并 医嘱、处方合格率≥95%。（检查方法：查科室医嘱及处方书写质量） 检查结果与级别 符合：【C】【B】【A】 得分： 检查时间: 再次检查结果： 符合：【C】【B】【A】 得分： 检查时间: 3.2.2.1 有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。 【C】 1.有只有在紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关制度与流程。 2.医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。 （检查方法：查相关制度及流程） 3.下达口头医嘱应及时补记。（检查方法：查急危重患者抢救医嘱、记录） 【B】符合“C”，并 1.各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“只有在紧急抢救情况下方可使用口头临时医嘱的相关制度与流程”。（查相关制度流程） 2.各科室对本科制度的执行力有监管与评价。（查科室质量控制活动记录） 【A】符合“B”，并 医嘱制度规范执行，持续改进有成效。 （检查方法：定期查科室出院和运行病历，进行对比评价 ） 检查结果与级别 符合：【C】【B】【A】 得分： 检查时间: 再次检查结果： 符合：【C】【B】【A】 得分： 检查时间: 3.2.3.1 有危急值报告制度与处置流程。 【C】 1.有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。 （查制度及流程） 2.接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。 （检查方法：追踪检查----包括危急值登记、病历记录等 ） 3.医生接获临床危急值后及时追踪与处置。（查看病历记录是否及时处理） 4.相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。（现场询问知晓情况） 检查结果与级别 符合：【C】【B】【A】 得分： 检查时间: 再次检查结果： 符合：【C】【B】【A】 得分： 检查时间: 3.3.1.1 有手术患者术前准备的相关管理制度。 【C】 1.有手术患者术前准备的相关管理制度。（查术前管理制度） 2.择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。（检查方法：查病历记录 ） 【B】符合“C”，并 各科室对本科制度的执行力有监管与