狭山市例规类集.docVIP

様式第８号（第７条関係） （表） 浄　化　槽　に　関　す　る　調　書 建築主住所?氏名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　　　　　　　 建　築　場　所 主　要　用　途 建築物の構造規模 　　　　造　地上　　　階　地下　　　階建て　延べ面積　　　　　　㎡ 建築物の用途別処理 対象人員算定 建築物の用途 算定床面積 単位当たり算定人員 処理対象人員 （計　　　　人） 使用予定人員及び算定根拠 　人 便器数 大便器　　個　小便器　　個　女子専用　　個　兼用便器　　個 種類 ①（　　）認定浄化槽　　　　名　　称 　　　　　　　　　　　　　　認定番号　　　　─　　　─　　　─ ②その他　　　　 処　理　能　力 日平均汚水量 　　　　　　　　ｍ３／日 生物化学的酸素要求量の除去率 　　　　　　　　％　以上 放流水の生物化学的酸素要求量 　　　　　　　　ｍｇ／以下 浄化槽工事業者 住所?氏名 　　　　　　　　　　　　知事（登　　　　　）第　　　　　　　号 　　　　　　　　　　　　　　（届　　　　　） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　　　　　　 使用開始予定年月日 年　　　月　　　　日 その他特記すべき事項 浄　　化　　槽　　の　　仕　　様　　等 槽の材質 　　　　　　製 排気管 径　　　　㎝　　長さ　　　　　ｍ 汚水管 導入管内径　　　㎝こう配　１／ 排水管内径　　　㎝こう配　１／ 　受付欄 汚水の排水方法 自然流下 ポンプ　　　　ｋｗ　　　　　　台 通気孔 　　　　　　　　　　　　　　　㎝ （注）１　確認申請書の正本に３部、副本に１部添付すること。 　　　２　認定浄化槽については、裏面の記入は省略することができる。 （裏） 方 式 容 量 等 処理方式 （フローシート） 各単位装置の名称 室数 内　　容　　又　　は　　容　　量 備　　考