福建助理全科医生培训基地申请表.docVIP

福建省助理全科医生培训基地 申请书 申请培训基地类型： □临床培训基地 □基层实践基地 申请单位（盖章） 主管部门（盖章）： 申请日期： 年 月 日 福建省卫计委 一、机构基本情况 单位名称 机构等级 机构类型 □医院 □社区 教学医院 □是 □否 法人代表 核定床位数 单位地址 联系人 邮政编码 联系人科室 联系电话 机构科室设置 1．□门诊 □病房 □教室 □图书室 □临床技能模拟训练中心 2．□内科 □外科 □妇科（含计划生育门诊、妇女保健门诊） □儿科（含儿童保健门诊） □急诊科 □全科 □皮肤科 □眼科 □耳鼻喉科 □精神科 □感染疾病科 □中医科 □医学影像科 □检验医学科□康复医学科 3.尚未设置妇产科、儿科、精神科、感染疾病科、中医科等，但已与相关专科医院签订协作关系 □是 □否 机构基本情况 （概述。卫生技术人员、科室设置、病床数等情况） 二、管理情况 分管领导 职务/职称 联系电话 主管科室 人员数 联系电话 主管科室负责人 职务/职称 联系电话 专职管理人员 职务/职称 联系电话 专项经费 □有 □无 管理制度 列出相关的培训管理制度名称和财务管理制度名称 三、服务能力与服务量 职工数 卫技人员数 执业（助理）医师数 其中高级职称人数 中级职称人数 本科以上学历 大专学历 注册护士数 其中高级职称人数 中级职称人数 本科以上学历 大专学历 其他卫技人员数 其中高级职称人数 中级职称人数 年门诊数 年急诊数 上一年度出院病人数 医院上一年收治的疾病种类及例数 1.内科（/内科基本技能） □高血压 例，□冠心病 例，□充血性心力衰竭 例，□常见心律失常 例，□上呼吸道感染 例，□支气管哮喘 例，□慢性支气管炎和慢性阻塞性肺疾病 例，□呼吸衰竭 例，□肺炎 例，□慢性胃炎 例，□消化性溃疡 例，□急、慢性腹泻 例，□肝硬化 例，□胃食管反流病 例，□胆囊炎 例，□胰腺炎 例，□糖尿病 例，□血脂异常和脂蛋白异常血症 例，□甲状腺功能亢进 例，□甲状腺功能减退 例，□贫血 例，□出血性疾病 例，□急、慢性白血病 例，□泌尿系统感染 例，□肾小球肾炎 例，□慢性肾功能不全 例，□系统性红斑狼疮 例，□类风湿性关节炎 例，□吸痰术 例，□胸部X线 例，□心电图 例，□灌肠法 例，□留置胃管 例，□快速血糖检测 例，□糖尿病实验室检查结果判读 例，□导尿术 例，□肌肉注射 例，□皮内注射 例，□皮下注射 例，□静脉输液 例 2.神经内科（/基本技能） □短暂性脑缺血发作 例，□动脉粥样硬化性脑血栓（脑梗死） 例，□脑栓塞 例，□脑出血 例，□蛛网膜下腔出血 例，□痴呆症 例，□帕金森病 例，□面神经麻痹 例，□脑膜炎 例，□神经系统体格检查 例 3.急诊急救（/基本技能） □心脏骤停 例，□急性左心衰竭 例，□自发性气胸 例，□重症哮喘 例，□糖尿病酮症酸中毒 例，□心绞痛 例，□急性心肌梗死 例，□休克 例，□上消化道出血 例，□阵发性室上性心动过速 例，□癫痫持续状态 例，□中毒与意外伤害 例，□急腹症 例，□脑出血 例，□脑血栓 例，□犬咬伤 例，□昏迷 例，□脑血管病 例，□低血糖症 例，□院内单、双人心肺复苏技术、电除颤术 例，□洗胃术 例，□创伤的包扎止血固定 例，□骨折石膏固定 例 4.外科（/基本技能） □软组织感染 例，□破伤风 例，□脂肪瘤 例，□皮脂腺囊肿 例，□腹股沟疝 例，□阑