TO地区医院的夥伴们-台湾社区医院协会.doc

TO：地區醫院的夥伴們~~~ 今日中央健康保險局召開94年醫院卓越計劃座談會，本次會議重點為「支付原則(草案)」，內容包括－參加條件、申請程序、計劃書內容、醫療費用、監測目標、監測指標、醫療費用等、、、。爲利地區醫院同仁掌握資訊，摘錄重要結論如下------------------------- ◆參加條件…其中消極條件為－最近兩年不得違反健保特約管理辦法第34、35條情事，經本局處以停(終)止特約確定者 ◆申請程序…擬具計劃書向健保局各分局提出申請，經分局初評通過送評選委員會進行複審，報請主管機關同意始得辦理，以上作業約一個月；醫院申請未通過得針對計劃書內容進行修正後再次提送。 ◆計劃書內容…應包括病人就醫權益確保措施(請參見本會94.01.19看板)、病人安全、醫療品質、門住診費用結構、初級照護比例、基期年服務量（門住診結構、初級照護比例、開診數、病床數、急診服務量、住診服務量等）、未來預估服務量（開床數、開診數、門診次數等）、監控指標（現行統計值及未來目標值）、費用需求及其計算方式、不符監控指標之費用核扣方式或達監控指標之獎勵方式。 ◆監測指標…共同監測指標－門住診比例、專任醫師病床比、慢性病連續處方簽開立率、清淨手術抗生術使用率(單純疝氣手術、甲狀腺切除術)、非計畫性再住院率(出院15天內因相同或相關疾病非計畫性再住院)、住院病人留存導尿管感染率、平均每月病人門診就診次數、品質確保方案醫療服務品質指標監測項目；分局監測指標－各分局依分區管理需求極個別醫院特性選擇2~3項監測指標。健保局得依上述共同監測指標之精神，另訂專科型(如，精神科、婦產科、長期呼吸器等、、、)醫院指標。 ◆醫療服務申報及審查…分局得考量轄區特性或辦理本計劃之醫療需要，規劃亦常管理及品質審查之相關作業，有異常醫療服務改變或其他異常情形，得組成實地審查小組實地審查輔導；參與醫院若未依計劃書提供醫療服務，致影響病人權益者，應予核扣費用。 最受注目的－醫療費用章節，本次新增有－參加者未達各項要求不核發之金額納入未參加醫院分配(不核發理由及額度，由各分局依醫院所提計劃指標達成率核定)；基期問題仍尚待繼續討論，是否可留用等議題亦將留待費協會、衛生署裁示。以上支付原則之各項章節及其條文，將於近日刊載於本會網站，歡迎地區醫院夥伴上網瀏覽參考。本會並提醒地區醫院之全體夥伴，如已有參與意願者，亦可依據計劃書內容及監測指標進行相關事項之準備！！ 九十四年度醫院總額○○計劃支付原則(草案) 本文件為94.01.25會議資料，其修正以正式會議紀錄為準 壹、依據 依據全民健康保險醫療費用支付標準總則第14點辦理。 貮、目的 一、配合後SARS健保目標及分區改革策略，發展醫院改革計畫、、※1月25日會議結論，本作業於一個月內完成。 計劃書通過後依據計劃內容辦理及監督；醫院申請未通過得針對計劃書內容進行修正後再次提送。 伍、醫療費用 支付標準：參與醫院應依全民健康保險法第50條醫療費用支付標準及藥價基準申報其所提供之醫療服務之點數及藥品費用(不適用浮動點值) 支付金額：依健保局各分局與參加醫院事先協商計畫期間醫院總額範圍（不含洗腎、專款專用）之金額支付 個別醫院協商支付金額較前一年同期實付金額，以全民健康保險醫療費用協定委員會協商94年醫院總額每人醫療給付費用成長率的1.2倍為上限，惟整體參加醫院費用總成長率不得超過上述每人醫療給付費用成長率。 ※1月25日會議結論， 內容保留下次會議繼續討論。 醫院成長率之訂定應參考醫院過去服務人數及病例組合、未來病人保障及品質提昇計畫，依年度實際預算金額訂定。 醫院醫師對外支援門診量、處方釋出量，均應納入費用協商考量；惟奉政策指示或經局同意之支援山地離島、偏遠地區、門診中心、衛生所等得不列入。 ※根據1月25日會議討論，本項將為未來重要管控措施，將依個案事實認定辦理。 開立處方簽之申報點數併入該院費用額度計算。 參與本計劃者，其管控改善成果應回饋參與醫院。 核付方式： 支付金額與醫療項目服務點數差額之處理方式：醫療費用原則以協商金額按月支付，醫療服務點數超出支付金額部分不予支付，醫療服務點數低於支付金額，各分局得依監測目標及醫療服務審查結果，事先協商處理方式。 醫療費用以預算額度暫付9成，，「」※1月25日會議結論，增列 健保局得依上述共同監測指標之精神，另訂專科型(如，精神科、婦產科、長期呼吸器等、、、)醫院指標。 分局監測指標：由健保局各分局與參加醫院依分區管理需求及個別醫院特性選擇二至三項監測指標。 參加醫院應每月將監測結果陳報分局。 捌、醫療服務申報及審查 醫療費用申報及審查，原則按全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法相關規定辦理，各分局並得考量轄區特性或辦理本計畫醫院之醫療需要，規劃異常管