硬膜外神经阻滞术及其并发症预防080711.ppt

硬膜外神经阻滞术及其并发症预防 硬膜外神经阻滞术定义 是指将局麻药或其他药物注入硬膜外间隙，作用于相应的脊神经，使其支配区域产生血管扩张、镇痛或暂时性麻痹的一门技术。不但被广泛应用于手术麻醉、疼痛治疗，而且在临床诊断、鉴别诊断等方面也有应用。 硬膜外腔解剖 硬膜外腔位于硬膜和黄韧带之间的腔隙。 上界：枕骨大孔，脊椎骨膜与硬膜融合处 前界：覆盖于椎体与椎间盘后面的后纵韧带 后界：为椎板的前面和黄韧带 侧界：两侧椎弓和椎间孔 硬膜外隙的内容 疏松结缔组织 脂肪：对有高脂溶性和脂蛋白结合特性的局麻药在硬膜外的分配有影响，在L5~S1段硬膜外腔充满脂肪，且致密如胶冻状，可构成“横隔”，当在其上阻滞时可因“横隔”妨碍药液向下扩散而造成骶从阻滞失败。 淋巴组织 动脉 较大的薄壁静脉：构成一个致密的网，主要呈纵行走向。局麻药进入后易引起中毒反应。 硬膜外腔宽度与容量 正中线黄韧带至硬脊膜的距离即硬膜外隙，上窄下宽，在位于颈7胸6腰2平面相对较宽。 成年男性宽度：腰5~6mm，中胸部3~5mm，下颈部1.5~2.0mm. 硬脊膜厚度：0.25~0.66mm 总量：100ml，其中颈部约6~10ml，胸段18~28ml，腰段15~35ml，骶管约25~35ml 硬膜外隙划分 前间隙：很小，其间有脊髓前动脉。有的解剖结果认为，在硬膜外腔的前部，仅在两侧有腔隙，中部硬膜紧贴后纵韧带与椎体，并以疏松纤维组织与后纵韧带相连而并无间隙。 后间隙：血管分布较少，利于作椎管内穿刺 侧间隙：在颈部及胸部硬膜外腔中有一纤维性隔膜，可致硬膜外单侧阻滞或一侧阻滞不全的现象，腰部较少有类似现象，但可因“横隔”造成骶神经阻滞失败。 小结硬膜外腔是一个潜在的间隙，内面含有丰富的血管及淋巴组织，而并非一个空腔。硬膜外腔位于颈7胸6腰2平面相对较宽。 操作要点 穿刺针：宜选用16号Tuohy针 严格消毒，严格无菌操作 进针要求：针口呈勺状，进针时针口宜先与韧带相平行方向进入，待到达黄韧带时或达硬膜外腔后再将针口转向置管方向，但达硬膜外腔后旋转，应注意防止移位太大，谨防损破硬脊膜。 体位：侧卧位和俯卧位，颈部有坐位。不论何体位，均应使病人棘间隙有足够的分离，保持脊柱充分向后弯曲，以及姿势稳定，舒适，减少劳累。 穿刺方法 直入法：即正中法 侧入法：从距脊中线旁1cm处进针，直抵椎板或横突，然后把针略向头端调整，探到非骨性组织后将针尖指向脊中线，沿椎板上缘，经棘突间孔突破黄韧带而进入硬外腔。 可分为上侧入法和下侧入法。上侧入法由于针尾高，脑脊液不易流出，若硬脊膜被穿破，不易发现。 正中旁法： 按进针部位分 经腰椎间孔穿刺法 经侧隐窝穿刺法 经骶裂孔穿刺法 判断针进入硬膜外腔的方法 阻力消失法：当针突破黄韧带时有一突然落空感，但因人而异 空气压缩法：当针达黄韧带时注射空气，空气可压缩，一旦通过黄韧带，阻力消失 负压法：⑴悬滴法：在针柄外口滴上1~2滴生理盐水　　⑵ 玻管法 ⑶皮球法 导管插入法： 注试验量法：2ml，有监测时，3~5ml 注意：部分患者硬膜外腔存在一定量浆液，当进入硬外后会有浆液外涌现象，应与脑脊液鉴别，尤其是行颈部硬外穿刺时。 注试验量法（重点） 2%利多卡因注射2ml，观察5min，如出现下肢麻木，痛觉消失，肢体抬起无力，则一定已入蛛网膜下腔；如出现一侧或双侧下肢麻木，痛觉显著减弱，肢体抬起力量可或稍无力，则可能已入蛛网膜下腔，应继续观察；15min后如出现双侧下肢麻木，臀以下痛失消失，肢体抬起无力，则已入蛛网膜下腔。上述任何一种情况胶原酶应放弃治疗。 如无上述情况，可注射0.5%~1%利多卡因针5ml+曲安缩松针+维生素类，观察15min。为安全也可不加局麻药。 硬膜外滴注时的观察 麻醉平面：为了安全，当前面达到大腿腹股沟部位，后面达到第1腰椎部位时应立即减慢滴速5滴/秒以上，并密切观察，5分钟后再测麻醉平面如有继续升高趋势，则暂时停滴。待麻醉平面下降后再以更慢滴速进行。这期间应严密观察麻醉平面的变化。 滴速：根据局麻药物的浓度来决定。 护理：勤观察，多询问，多动手。观察导管进皮点有无药液外泄，导管有无破裂露药情况。 穿刺失败原因 体位不正确 患者过胖 组织结构改变：老年患者棘上韧带及黄韧带钙化，骨质增生等 穿刺针方向不对，穿刺点偏离中线太远等 假象：在进入组织间隙时有时也出现突破感、注药阻减小，甚至置管顺利等假象 穿刺并发症 局部疼痛 脊神经根受损 置管注意事项 导管太软时可将导丝置入，但不要用力过大，防穿破硬脊膜 导管已过斜口时，需退管时，如有阻力，不可强退，应连穿刺针一起拔出 导管内流出全血，可能进入血管，应退出部分或重新置管 在拔管遇到阻力时，可不急于拔出，要等一段时间