万古霉素中国专家共识2011.pptVIP

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万古霉素中国专家共识2011.ppt

万古霉素敏感性下降的金黄色葡萄球菌分为3种: 万古霉素耐药金黄色葡萄球菌(VRSA)、万古霉素中介敏感金黄色葡萄球菌(VISA)、万古霉素异质性耐药金黄色葡萄球菌(hetero-VRSA,hVRSA)。各国判断金黄色葡萄球菌万古霉素耐药折点不完全相同,美国CLSI2006 年的新标准规定MIC≥16 μg/ml为耐药,4~8 μg/ml 为中介,≤2 μg/ml为敏感。而根据英国BSAC 及瑞典SRAG 标准,MIC≥8 μg/ml即为耐药。hVRSA 是指亲代菌株对万古霉素敏感,但含有对万古霉素中介甚至完全耐药的亚克隆,出现频率为10-6或以上,可用万古霉素选择平板筛选出来,并且在无抗生素的培养基上连续培养9 d以上耐药性保持稳定[2] 。但是由于hVRSA 是在万古霉素药物平板上反复筛选出来的亚克隆,存在体外诱导的因素,并且大部分hVRSA 是通过回顾性研究发现的,其临床意义目前仍不明确。因此,美国CDC规定hVRSA 目前仅用于实验室研究,结果不作为临床报告。 Graffunder EM and Venezia RA. J Antimicrob Chemother 2002; 49:999-1005. 万古霉素是对抗MRSA的重量级武器,也是人类对抗耐药性细菌的最后堡垒。但是这种抗生素对之后所诞生的“超级细菌”VRE(耐万古霉素肠球菌)却束手无策。VRE早在1987年就在英国伦敦被分离出来,随后纽约发现了北美第一例VRE感染,再后来VRE感染迅速波及世界各地,其感染的致死率最高达到73% 。肠球菌属感染作为一种引起医院感染的主要致病菌已经引起医学界的广泛关注,近年来由于抗菌药物的广泛使用,使原本就对部分抗菌药物具有内在抗药性的肠球菌耐药性进一步扩大,特别是VRE危害性逐年增加,已成为临床治疗棘手的问题。值得警惕的是,VRE目前可能已经成为更新的“超级细菌”——耐万古霉素金葡菌(VRSA)的“中介”。一部分病例在感染VRE前就出现了耐药葡萄球菌生长,因而有学者怀疑可能是葡萄球菌把其耐药质粒基因传播给肠球菌,从而产生VRE。 ????对于普通清洁神经外科手术(不包括创伤以及植入物手术)的术前抗感染用药,一项826例患者的RCT比较了头孢唑肟与万古霉素+庆大霉素的有效性。结果发现,头孢唑肟与万古霉素具有相同的预防性抗炎效果,且不良反应较少,脑脊液药物浓度也较高。【1】 ??对于分流管手术患者,已有多项荟萃分析表明围手术期预防性抗生素可以降低感染风险【2-4】。抗生素的选择包括TMP-SMX(复方磺胺甲噁唑),第二代头孢菌素单独应用或联合庆大霉素,或万古霉素。选用抗生素的时候同时应该参照该中心的耐药菌谱。皮肤共生菌是最重要的分流管感染源,其中60%以上对多种抗生素耐药,其中包括甲氧西林。【5】MRSA也是最主要的神经外科术后感染病原菌,意大利有研究表明,MRSA感染可占39%。【6】美国研究表明,分流术后感染率可在5-15%,【7-8】其中葡萄球菌感染占62-75%。【9】 ??来自意大利的一项RCT研究对比了头孢唑林和万古霉素作为分流手术围手术期抗炎治疗的效果,入组176例患者,两组各88例。结果发现万古霉素能更有效地降低术后分流管感染的发生率(4%?vs?14%,?P=0.03),感染死亡率也明显降低。【10】 ??另一项来自美国的一项前瞻性非随机队列研究了534例接受分流手术患者,在全身抗生素应用的前提下,分为脑室内给单药庆大霉素4mg,脑室内给庆大霉素4mg联合万古霉素10mg以及脑室内不用药组。结果发现脑室内联合给药组能显著降低分流管术后感染,感染率仅0.4%,给单药庆大霉素组为5.7%,不给药组为6.2%。【11】 甲氧苄氨嘧啶-磺胺甲基异唑(TMP-SMX) 中枢神经系统MRSA感染的治疗 感染类型 首选治疗 替代治疗 脑膜炎 静脉万古霉素治疗2周 万古霉素联合利福平600mg/d或300-450mg bid 利奈唑胺600mg PO或IV bid TMP-SMX 5mg/kg IV q8-12h 脑脓肿、硬膜下 积脓和硬脊膜下 脓肿 评估后进行外科切除脓肿或脓肿引流 万古霉素 IV 4-6周 万古霉素联合利福平600mg/d或300-450mg bid 细菌性海绵窦 或静脉窦栓塞 外科评估手术切除和引流感染源或脓肿 万古霉素 IV 4-6周 万古霉素联合利福平600mg/d或300-450mg bid 小儿患者 万古霉素 中枢神经系统分流管感染:推荐拔管,重复多次脑脊液培养阴性时,考虑重新置管 MRSA感染治疗 MRSA诊治 儿科 其他 骨关节感染 感染性心内膜炎 皮肤及软组织感染 中性粒细胞减少伴发热 中枢神经系统感染 血流感染 肺炎 中性粒细胞缺乏伴发热 定义 发热:单次口温测定≥38.3℃或体温

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