湖北省2016版《医疗机构病历书写规范》修改说明.docVIP

附件： 湖北省2008版 《医疗机构病历书写规范》修改说明 根据卫生部《病历书写基本规范》（以下简称《规范》），对湖北省2008版《医疗机构病历书写规范》（以下简称《湖北省08版》）中的部分内容进行了调整和修改。变更内容如下： 一、根据《规范》第一章基本要求中第九条的内容，《湖北省08版》第3页、第35页基本要求中增加“病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录”。 二、《湖北省08版》第52页“住院志说明”，改为“入院记录（住院志）说明”，即入院记录、住院志两名称通用。 三、《湖北省08版》第52页的说明⑼现病史包括：“④诊疗经过：……”修改为“④诊疗经过：患病后的检查、治疗及结果和疗效，应注明医疗机构名称、检查项目及结果，治疗方案、疗程、副反应，对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。” 四、《湖北省08版》第40页和第47页既往史中的“药物过敏史”改为“过敏史”，“过敏药物名称”改为“过敏药品、食物等”，即所有的入院记录（住院志）（包括手术科室住院志、非手术科室住院志及各专科住院志）都需要订正。 表格修改如下： 手术科室和非手术住院志（入院记录） （第二页） 内分泌代谢症状□：1.无 2.有 神经精神症状□：1.无 2.有 生殖系统症状□：1.无 2.有 运动系统症状□：1.无 2.有 传染病史□：1.无 2.有 其他 预防接种史□：1.无 2.有 3.不详 预防接种药品 手术外伤史： 手术□：1.无 2.有 手术名称及时间： 外伤□：1.无 2.有 外伤情况及时间： 输血史□：1.无 2.有：□1.全血 □2.血浆 □3.成分血 □4.特殊成分血 □5.血液制品 血型（ABO） Rh（D） 输血时间 输血不良反应□：1.无 2.有 临床表现 过敏史□：1.无 2.有 3.不详 过敏药品、食品等名称 临床表现 个人史： 经常居留地： 地方病地区居住史： 吸烟史□：1.无 2.有 平均 支/日，时间 年 戒 烟□：1.否 2.是 时间 饮酒史□：1.无 2.有 平均 mL/日，时间 年 戒 酒□：1.否 2.是 时间 毒品接触史□：1.无 2.有 毒品名称 时间 五、《湖北省08版》第59页说明中的“⑶诊断：…