中国GIST病理共识意见.ppt

GIST欧洲共识（2008） NCCN临床实践指南（2008 V2） 对标本的要求 足够的10%中性福尔马林溶液浸泡（ 3倍标本体积 ） 大的标本应每间隔1cm切开，以充分固定 推荐冰冻切片，以备今后做基因检测和其它研究使用 病理共识（一） 胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumors,GIST）的定义：GIST是一类特殊的，通常CD117免疫表型阳性的胃肠道最常见的间叶源性肿瘤 组织学上由梭形细胞、上皮样细胞、偶或多形性细胞排列成束状或弥漫状图像 免疫表型上表达c-kit基因蛋白产物CD117 由突变的c-kit或PDGFRa基因驱动的胃肠道间叶源性肿瘤 这个动物长得像鸭子，走路像鸭子 我们说：它疑似鸭子 病理共识（二） GIST的病理诊断必须依据组织学和免疫组织化学检测作出 组织学符合典型GIST、CD117阳性的病例可作出GIST的诊断 免疫组织化学 GIST特征性表达CD117（95%） CD117阳性表达应定位在肿瘤细胞膜和（或）细胞浆 大多数表达CD34（70%） 局灶性表达SMA（40%）和S-100蛋白（5%） 通常不表达desmin（2%） CD117免疫组化标准化问题 抗原修复？ 欧洲共识：不能进行，以免产生假阳性 美国意见：需要进行 阳性定位？ 细胞膜 细胞膜 / 细胞浆 肿瘤表达谱广，不限于GIST 抗原修复 推荐：Envision两步法： CD117 Dako、A4502 1：400 柠檬酸缓冲液（pH6.0）热修复 阳性定位 CD117的确切表达部位应该主要在肿瘤细胞膜上，胞质也可表达，有时高尔基区内可有聚集表现 CD117在肿瘤细胞膜上表达才是真正的阳性表达？ 上皮样细胞膜表达容易分辨，而梭形细胞膜表达和浆表达较难区分 病理共识（三） 对于组织学符合典型GIST、CD117阴性的肿瘤，必须交由专业分子生物学实验室检测存在c-kit或PDGFRa基因的突变，才能作出GIST的诊断 病理共识（四） 对于组织学符合典型GIST、CD117阴性、且c-kit或PDGFRa基因无突变的病例，在排除其他肿瘤（如平滑肌肿瘤、神经源性肿瘤等）后也可作出GIST的诊断 GIST诊断流程 基因突变检测的意义 帮助诊断 提示预后 指导随访 预测疗效 基因突变 多数情况下，激酶基因突变是主要的致癌事件1,2 －KIT：80％-85%1 －PDGFRa：7％2 －野生型（无法检测到的突变）：10-15%1 c-kit与PDGFRa基因的突变是互相排斥的 只存在某一个外显子的突变，尚未有同时存在两个及两个以上外显子突变的报道 突变形式表现为编码框架内密码子的错义点突变、缺失和插入 基因突变与GIST发生部位 KIT和PDGFRA的原发突变位点1-7 基因检测 　基因检测应该在有资质的实验室进行 　基因检测的主要目的是明确诊断和指导治疗 　应优先检测最常见的突变位点 KIT 11、9、13、17 PDGFRa 12、18 推荐采用聚合酶链式反应（PCR）扩增- 直接测序的方法 病理共识（五） 哪些病人推荐进行基因突变检测： 推荐对所有转移复发性GISTs进行突变分析 对原发GIST手术后的高危人群进行突变分析 对疑难病例（组织学符合GIST，但CD117 阴性）应该进行KIT或PDGFRa突变分析，以明确GIST的诊断 鉴别家族性GIST，儿童GIST, NF1 基因突变分析提示预后、指导治疗 外显子11突变（除DEL557/558）和野生型的预后优于外显子9突变 在甲磺酸伊马替尼的治疗中，外显子11突变的患者疗效高达93%，优于外显子9突变患者的疗效（74% ） 外显子9突变的患者，初始伊马替尼治疗应给予较高剂量（800mg/日） 不同GIST突变状态的患者经伊马替尼治疗后的PFS和OS (Kaplan-Meier分析) GIST突变状态和伊马替尼剂量与患者PFS的关系(Kaplan-Meier分析) 病理共识（六） 局限性GIST的复发危险分级依据： 推荐参考改良的美国国立卫生研究院（NIH）提出的4级分类方案 肿瘤大小 核分裂数（核分裂像密集的区域，50个高倍视野） 原发肿瘤部位 术中肿瘤破裂与否 2004年NIH危险度分级 2008年改良的NIH危险度评估 危险度评估—简洁式 危险度评估—简洁式 无论肿瘤有多小，都有低危--高危级别之分 肿瘤5cm，至少是中危以上级别 非胃部位，核分裂相5个，至少是中危以上级别 特例: (a)肿瘤若10cm，或(b)核分裂相10个，或(c)肿瘤破裂，则都是高危级别 病理共识（七） 规范GIST的临床病理诊断报告： 原发部位 肿瘤大小 核分裂数