类风湿性关节炎临床路径2017年医院适用版类风湿性关节炎.docVIP

类风湿性关节炎临床路径 （2017年县医院适用版） 一、类风湿性关节炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为类风湿性关节炎（X光片显示关节间隙明显狭窄伸直消失，严重疼痛伴功能障碍）（ICD-10：M06.991） 行全膝关节置换术（ICD-9：81.54007）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗常规-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。 1.病史：慢性病程，手关节等多关节发病，膝关节疼痛或活动受限逐渐加重；伴明显晨僵、关节肿胀等。 2.体格检查：患膝疼痛、活动受限，可伴有屈曲挛缩畸形、外翻畸形、或关节融合等。 3.辅助检查：类风湿因子、类风湿5项等化验指标以及X线检查符合类风湿性关节炎。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗常规-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。 1.膝骨关节炎严重影响生活质量及活动水平。 2.膝骨关节炎病变终末期。 3.全身状况允许手术。 （四）标准住院日为≤18天（对于术前畸形严重患者（屈曲挛缩大于45°，或关节僵直甚至融合等），为术后康复锻炼需要，可适当延长住院时间）。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：M06.991类风湿性关节炎疾病编码。 2.膝关节病变终末期，关节间隙明显狭窄甚至消失。 3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 4.病变影响患者生活质量，患者有改善患膝疼痛及活动度的要求。 （六）术前准备（术前评估）2-3天。 1.必需的检查项目： （1）术前完成功能量表（KSS评分）； （2）血常规、血型（ABO 血型+Rh因子）、尿常规、便常规+潜血、血沉、CRP； （3）肝功能、肾功能、凝血功能检查、传染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）； （4）胸部X线平片、心电图； （5）手术部位X线检查：患膝负重正侧位、髌骨轴位、下肢全长片； （6）腰椎正侧位片。 2.根据患者病情可选择的检查项目：类风湿5项、免疫8项、血气分析、肺功能检查、超声心动图、双下肢血管彩色超声、颈动脉超声等。 3.根据具体情况，预防下肢深静脉血栓形成（参照《中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南》）。 4.如患者两年内使用过糖皮质激素，须于术前一天、手术当天、术后第一天额外补充激素，通常剂量分别为氢化可的松50mg、100mg、50mg。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 1.按照执行。按照执行。二、类风湿性关节炎临床路径表单 适用对象：第一诊断为类风湿性关节炎（ICD-10：M06.991） 行全膝关节置换术（ICD-9：81.54007） 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 门诊号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 ≤18天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第2-3天（术前日） 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 上级医师查房 初步的诊断和治疗方案 完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写 开检查检验单 必要时请相关科室会诊 功能量表评分 上级医师查房与手术前评估 确定诊断和手术方案 完成上级医师查房记录 完善术前检查项目 收集检查检验结果并评估病情 相关科室会诊 上级医师查房，明确手术方案，完成上级医师查房记录 向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、输血同意书、委托书、自费用品协议书 麻醉医师查房并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书、麻醉药品使用知情同意书 完成各项术前准备 重 点 医 嘱 长期医嘱： 骨科护理常规 三级护理/二级护理 饮食 临时医嘱： 血常规、尿常规、便常规+潜血 血型、凝血功能、肝肾功能 传染性疾病筛查 胸部X线平片、心电图 膝关节正侧位、下肢全长片 根据病情选择：下肢血管超声、肺功能、超声心动图、血气分析（根据病情需要） 长期医嘱： 骨科护理常规 三级护理/二级护理 饮食 患者既往内科基础疾病用药 临时医嘱： 根据会诊科室要求安排检查、化验和用药 长期医嘱：同前 临时医嘱： 术前医嘱 明日在椎管内或全麻下行人工全膝关节置换术 术前禁食水 配血 其他特殊医嘱 术前用抗菌药物皮试（根据病情需要） 术前备导尿包（根据病情需要） 主要 护理 工作 入院介绍（病房环境、设施等） 入院护理评估 观察患肢情况及护理 观察患者病情变化 防止皮肤压疮护理 心理和生活护理 做好备皮等术前准备 提醒患者术前禁食水 术前心理护理 术前宣教（术前及术后注意事项） 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签