消毒产品生产企业卫生许可证申请表-上海卫生监督信息网.docVIP

上海市消毒产品生产企业 卫生许可证延续申请表 单位名称 生产地址 联系电话 邮 编 填表日期 上海市卫生和计划生育委员会制 填写须知： 填写申请书请使用钢笔（水笔）填写或打印。 内容填写完整、清楚，无涂改、漏项。 申请人应提供以下资料（所附材料必须加盖公章） 工商营业执照复印件。 生产场地使用证明（房屋产权证明或租赁协议）。 生产车间布局平面图和生产工艺流程图。 生产和检验设备清单。 检验人员和卫生管理人员培训证明、生产人员健康和培训证明。 产品目录和市售产品标签说明书。 生产环境和生产用水检测报告。 《消毒产品生产企业卫生许可证》原件。 消毒剂、消毒器械卫生部卫生许可批件复印件或产品卫生安全评价报告。 区县卫生计生行政部门出具的卫生监督意见（详细列出近4年内对该企业所有检查的结果和处理情况）。 市卫生计生行政部门要求提交的其他材料。 -1- 申 请 书 上海市卫生和计划生育委员会： 本申请单位承诺：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，本单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 特此申请 申请人 （签章） 年 月 日 -2- 生产企业基本情况 单位名称 注册地址 生产地址 邮编 法定代表人（负责人） 卫生管 理人员 单位总人数 从业人员数 联系人 联系电话 传真 生产方式 生产 （ ） 分装 （ ） 生产项目 消毒剂 （ ） 消毒器械 （ ）卫生用品 （ ） 生产场所产权 本单位所有（ ） 租赁（ ） 生产产品 -3- 生产场地面积 生产车间使用面积m2 名称 面积m2 名称 面积m2 生产区 非净化车间 更衣室 配料间（区） 制作加工间（区） 分（灌）装间（区） 包装间（区） 净化车间 一次更衣室 配料间 二次更衣室 分装间 混料间 仓储区 原料仓库 成品仓库 检验室 理化检验室 仪器室 微生物检验室 -4-