椎弓根螺钉的定位方式(借阅).ppt

椎弓根螺钉多种定位方式 榆林市第一医院 脊柱外科 卫宝宁 概述 椎弓根螺钉技术的发展史 脊柱的应用解剖 椎弓根螺钉置入术 椎弓根螺钉技术的并发症和相应措施 椎弓根钉技术的发展史 通过椎弓根螺丝钉固定脊椎，是近年来脊柱固定方法的一个明显进展。 早在1959年Boucher首先描述了用长螺丝通过椎板、椎弓根至椎体，以固定L4、L5以至S1进行融合，获得成功。 椎弓根钉技术的发展史 DICK钉是在脊柱骨外固定系统的基础上做了改良，是一种后路经椎弓根的AO脊柱内固定系统。 Dick钉是通过两对Schanz螺钉经椎弓根拧入椎体，并以固定夹、螺纹连接杆连接固定，通过杆和Schanz钉稳定角度固定，从而控制脊柱的前后凸和旋转。 RF系统是在Dick钉的基础上紧凑了器械结构，简化了操作步骤，同时具有较强的轴向撑开力。但对椎体的提拉效果不理想。 AF系统是在RF钉的基础上增加了提拉功能。 椎弓根钉系统总结 椎弓根钉：直钉、U型钉 椎弓根钉的开口方向：上开口、侧开口 杆和钉的连接：钉杆直接连接、通过侧块连接 脊柱的解剖 椎弓根的应用解剖 椎弓根起自椎体两侧的后上端，向后突出构成椎管的侧壁，椎弓根的上下缘称为椎弓根上下切迹，与相邻上下椎弓根切迹相连形成椎间孔。孔内有脊神经及血管通过。 腰神根仅占腰椎间孔的前上1/3，椎间孔内有脂肪组织；腰骶及下胸部脂肪组织较多且疏松；上胸部脂肪较少且混有纤维组织；颈部几乎全是纤维组织，很少脂肪。 椎弓根剖面呈现椭圆形，周围是皮质骨，中心有少许松质骨，后部几乎全是皮质骨，该处骨性坚固。故有的学者将其理解为后柱连结前柱的三维性坚强的钳夹，有的称之为力核，说明了椎弓根的重要意义。 脊椎的横突、椎板、上下关节突均会合在椎弓根的同一点上，所有从脊柱后方传递到椎体的力均通过此点。 椎弓根的后面是乳突和副突，分别有腰多裂肌及最长肌起止。这些肌肉具有轴向旋转、侧弯及后伸脊柱的功能。这更进一步说明了椎弓根具有传递力到前方椎体上的功能，并能控制一定方向的运动。 因此，通过椎弓根将螺钉拧入椎体，能够控制脊柱整个“三柱”的复合结构，达到较好的三维固定 椎弓根内侧与脊髓相邻，二者借脊髓被膜及脑脊液相隔，其间距为0.2-0.3cm。在腰段，神经根恰在椎弓根下面，是钻孔最易损伤部位，椎弓根的上方及外侧无重要结构。较为安全。 胸、腰椎椎弓根解剖 椎弓根钉的植入术 椎弓根螺钉（Pedicle Screws, PS）不同一般骨螺钉，三维空间通过一狭小空间。PS置入一般有三个步骤： 1、确定进钉点； 2、把握进钉水平面角度（Transverse Section Angle ,TSA）和矢状面角（Sagtial Section Angle ,SSA）； 3、对进钉深度有一定要求。 4、对螺钉的长度有一定要求。 1、进钉点：颈胸腰各有不同。 2、TSA、SSA：TSA角度可以从CT片子上测量，SSA与体位有一定关系，可以在术中用C型臂临控。 3、深度：螺钉长度达到椎弓根轴线长度的80%已获得足够的生物力学强度，过长易穿透骨皮质损伤血管等。 4、长度：进针点至椎体前侧皮质总长度的83%。 上颈椎 寰椎 马向阳发现寰椎椎弓根宽度为7.78mm。建议以寰椎下关节突中心点的纵垂线与经过寰椎后弓上缘下方3.0mm的水平线的交点作为螺钉的进针点，内倾10°，上倾5°钻孔便可，无须显露寰枢间的血管神经丛，也避开了椎动脉。 进行寰椎椎弓根螺钉固定是可行的,其决定因素是椎动脉沟处的寰椎后弓高度，小于4mm则改为侧块螺钉。 上颈椎 枢椎 Ｘｕ等通过解剖研究，将进钉点为枢椎椎板上缘水平线下5ｍｍ与椎管内侧缘外7ｍｍ的交点处； Ｈｏｗｉｎｇｔｏｎ等也通过解剖研究，确定了另一种进钉点定位方法:枢椎棘突正中垂线外侧26ｍｍ与枢椎下关节突的最下缘上方9ｍｍ的交点处。若术中枢椎关节突外侧的椎动脉得以显露，则该进钉点与椎动脉内缘的垂直距离为1.38ｍｍ。 李志军等则将进钉点确定为枢椎横突下缘水平线与关节突的中外1/4垂线的交点处。 枢椎椎弓根的高度或宽度小于5ｍｍ，则建议改为侧块螺钉固定。 枢椎椎弓根钉置入法 下颈椎进针方向示意图 下颈椎 目前进针方法主要有:Abumi法、解剖标志定位法、计算机辅助成像定位法等。 Abumi等最早报道了应用磨钻打磨穿椎板外侧块骨皮质后,X线透视下将小探针经椎弓根髓腔插入椎体中,扩髓后,结合术前CT扫描可见经椎板外侧块骨皮质、椎弓根到椎体前沿的长度及椎弓根髓腔内径大小,再置入合适的椎弓根钉。 王东来等进钉点定位是以下关节中点划纵线，两关节间隙中点划横线，C3～C6 位于关节突背面外上象限的中点,C7 位于关节突中垂线接近上关节面的下缘。 闫德强等发现上下关节突间侧凹、关节突后平面为