膝关节镜手术后再次手术原因分析.ppt

膝关节镜手术后再次手术原因分析 北京大学人民医院 倪 磊 一般资料 1990～2002 38例，因疗效不满意或复发于初次膝关节镜手术后平均29.6±22.0m （ 3～108m ）进行再次手术 初次手术年龄平均45.8±12.9岁（ 11～68岁） 男12例，女26例 左13例，右25例 方 法 再次手术情况 关节镜手术 24 全膝关节置换术 10 开放式滑膜切除术 4 结 果 初次关节镜诊断 骨关节炎 21 胫骨平台骨折畸形愈合 1 反应性关节炎 3 类风湿关节炎 2 色素绒毛结节滑膜炎 2 滑膜软骨瘤病 1 内侧半月板损伤 3 剥脱性骨软骨炎 2 Hoffa病 1 外伤性软骨剥脱 1 前交叉韧带及外侧半月板后角损伤 1 再次手术诊断 骨关节炎 20 剥脱性骨软骨炎 2 胫骨平台骨折畸形愈合创伤性关节炎 1 滑膜炎 8 半月板损伤 4 盘状半月板损伤 3 讨 论 病例选择不合适 技术 软骨面的处理不好 滑膜切除不完全 半月板损伤和盘状半月板损伤的漏诊 一、软骨剥脱1.骨关节炎 软骨损害是骨关节炎的基本病理改变 文献普遍认为软骨损害严重的效果较差 一、软骨剥脱1.骨关节炎 年龄适合者 9 → 关节置换 2例内侧半月板已经磨损消失，术后3、4m即行关节置换术 5例骨关节炎髌股间室和内侧间室有严重损害，仅在初次手术2y后即行关节置换术 2例间隔较长 年龄较轻者 11 →再次关节镜清理 一、软骨剥脱1.骨关节炎 在常规前外侧入路的关节镜检查中，4mm 30°关节镜可以较好地观察髌骨、内外侧胫骨平台、内侧半月板体部和外侧半月板体部和后角 但当髌下脂肪垫和滑膜皱襞增生、关节充盈不良、“关节囊挛缩”或不够松弛时，股骨滑车、股骨髁前部和后部、内外侧半月板前角和内侧半月板后角有时不能完整观察 一、软骨剥脱1.骨关节炎 保持关节的良好扩张，必要时需适当刨削滑膜和脂肪垫，以改善视野 屈伸膝关节：可以扩大对股骨髁的观察范围 在膝关节伸直有症状的患者，更要仔细在近伸直位检查股骨髁的软骨情况和剥脱范围 在检查股骨髁靠后部的软骨病变时，还必须使膝关节尽可能屈曲 外上入路：可以全面观察股骨滑车的软骨改变，并可确定髌内侧滑膜皱襞增生是否对股骨内髁产生束带压迫 一、软骨剥脱1.骨关节炎 一、软骨剥脱2.剥脱性骨软骨炎 X线所见的透亮带表示软骨瓣不稳定和继续剥脱的可能性。关节镜检时应用探针仔细探查软骨下的损害，采取充分的软骨瓣切除或者用软骨螺钉对软骨瓣进行内固定较为妥当 2例 初次手术仅取出了游离体，对骨床的探查不够仔细，对是否会继续发生剥脱判断有误。在术后X线片仍可看到透亮带 其中1例术后还用石膏托制动了3m，但仍分别于术后1y和1.5y形成新的游离体 一、软骨剥脱3.胫骨平台陈旧骨折畸形愈合 对于软骨损害，如果关节面的一侧有软骨病损，其相对侧应得到仔细探查，以免遗漏病变 对有关节交锁者，除了要注意半月板损伤和游离体外，还要注意相对关节面的病损 1例 初次手术仅打磨了胫骨平台的不平之处，忽视了相应股骨髁的软骨剥脱，术后症状一直未得到缓解 二、滑膜病变 二、滑膜病变 影响滑膜切除术疗效的因素：滑膜切除深度不够、髌上囊未完全打开、髌骨周围滑膜未切除、刨刀变钝、术中出血、关节液混浊、已切除滑膜区和未切除滑膜区分辨不清 我们过去一直认为，关节镜手术切除滑膜不完全的原因是沟和后室的滑膜不易切除所致，应采用四入口甚至六入口技术，未重视刨刀变钝和使用非侵入性刨刀未能全层切除滑膜的问题 二、滑膜病变 反应性滑膜炎 可能是典型关节炎的早期表现，其滑膜充血增生但不甚肥厚，在用刨刀切除时易发生滑膜切除厚度不够，且不易区分滑膜未切除区和已切除区 使用旧或钝的刨刀，仅能对表面绒毛进行清扫，不能切除滑膜的全层，术后出血反而会刺激滑膜的炎症反应 二、滑膜病变 类风湿关节炎 虽然滑膜较厚，但与关节囊连接疏松，应使用新刨刀切除滑膜的全层包括滑膜下的脂肪层，看到关节囊和肌纤维 色素绒毛结节滑膜炎 具有复发率高的生物学特征。滑膜与关节囊连接紧密，在关节镜检查时， “绒毛好像是从关节囊上长出来的”。在滑膜切除时往往分不出滑膜下脂肪层，应使用带锯齿的侵入性刨刀进行滑膜切除，否则滑膜切除的深度不够，易于复发 三、半月板病变1.半月板损伤 半月板前角损伤常引起局部滑膜增生 有利于修复损伤的半月板 影响半月板前角，特别是退变性撕裂的观察 2例，内侧半月板前角损伤虽然被观察到，但对损伤的范围估计不足，仅切除了边缘的损伤，未注意到周缘的损伤 2例，外侧半月板前角损伤漏诊，当关节镜经前外入路检查时，如果关节充盈不良，也妨碍观察外侧半月板前角 较好方法是将关节镜转换到前内入口，并用刨刀清扫覆盖的增生滑膜并用探针仔细探查，以便准确判断外侧半月板前角的损伤范围、形态和稳定性 三、