病历的书写与处方管理2012年.ppt

五、病历书写要点 （六）病历书写的内容必须符合法律法规的要求 3、上级医师查房记录的书写 （1）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。 （2）上级医师首次查房记录应有需补充的病史、体征、诊断依据与鉴别诊断分析、病情分析、诊疗意见、查房医嘱及诊疗计划是否执行等内容。 （3）上级医师查房记录应有内涵，能体现出医院的诊疗技术水平。 五、病历书写要点 （六）病历书写的内容必须符合法律法规的要求 4、抢救记录的书写 （1）有抢救医嘱时应有抢救记录； （2）抢救记录应有标题；因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 （3）内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。 （4）医、护之间的抢救记录应一致。 （5）抢救记录是否另页书写未强制规定。 五、病历书写要点 （六）病历书写的内容必须符合法律法规的要求 5、手术相关记录的书写 （1）术前小结内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。 （2）术前讨论记录包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。 （3）手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。 五、病历书写要点 （六）病历书写的内容必须符合法律法规的要求 5、手术相关记录的书写 （4）手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。 （5）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。 五、病历书写要点 （六）病历书写的内容必须符合法律法规的要求 5、手术相关记录的书写 （6）手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。 （7）手术分级管理与审批记录； （8）手术风险评估记录：术前24h手术医生、麻醉医生、巡回护士按照手术风险评估表相应内容对病人进行评估，并在表中相应的空格内打勾做出评估后分别在签名栏内签名。由手术医生根据评估内容计算手术风险分级。 五、病历书写要点 （六）病历书写的内容必须符合法律法规的要求 6、出院记录的书写 （1）出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。 （2）有的医生不太重视出院记录，对出院时患者仍存的症状、体征和重要实验室检查结果及出院时的医嘱记录等记录过于简单，患者有可能由于这方面的记录不清而引致纠纷。 五、病历书写要点 （六）病历书写的内容必须符合法律法规的要求 7、日常病程记录的书写 （1）应记录重要病情变化、体征变化情况及分析判断和处理意见； （2）应及时记录各种检查结果的分析处理及诊治意见； （3）应记录重要治疗的名称、方法、疗效及反应，重要医嘱的修改及其理由； （4）新诊断的确定或原诊断的修改，应说明理由并记录； （5）应记录向患者及其近亲属告知的重要事项等。 五、病历书写要点 （六）病历书写的内容必须符合法律法规的要求 8、新病案首页的填写 9、电子打印病历的书写 （1）打印病历应当按照规范要求的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。 （2）打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。 处方的书写 * 2015 * 病历的书写与处方管理 襄汾县人民医院 医务科 病历的书写 Company Logo 一、病历的作用 医学科研与教育的基础资料 真实反映医院的服务质量和医疗质量 法律证据 支付凭证 诊治疾病的原始记录 Company Logo 病历的法律证据作用  医疗损害赔偿诉讼 医方举证的重要证据 医疗鉴定依据 保险支付或理赔的根据 刑事或者民事 伤害案件中的证据 Company Logo 二、