胆石症--课件.pptVIP

胆道解剖 1、胆囊的大小和容积 8~12cm×3~5cm，40~60ml 2、胆囊壁厚度 一般小于3mm，将≥4mm定义为胆囊壁增厚 3、胆管直径 肝内胆管：0.30~0.35cm，超过0.5cm视为病理状态 胆总管：0.6~0.8cm，超过1cm视为病理状态 4、胆囊三角 有胆囊动脉、肝右动脉、胆囊淋巴结、副右肝管通过 胆道生理 1、成人每日分泌胆汁量 800~1200ml，可经胆囊浓缩5~10倍（PTCD） 2、每日胆囊分泌量 20ml粘液，即白胆汁（PTBD） 3、血胆红素正常值 TBil 5.13~22.24umol/L(0.3mg/dl~1.3mg/dl) DBil 1.70~8.55 umol/L(0.1mg/dl~0.5mg/dl) 4、血浆淀粉酶正常值 ≤125U/L 临床表现 决定临床表现的因素 部位、是否造成梗阻、是否感染 梗阻的表现（黄疸、胆道扩张、肝区胀痛） 感染的表现（高热寒战、休克、神经症状） 迷走神经兴奋表现 饱胀不适、恶心呕吐、胆绞痛 结果一与结果二的比较 手术方式 OC 顺行性、逆行性切除（哪种更安全？） LC 适应症：一般状况较差不能胜任开腹手术 禁忌症：感染严重（急性化脓性、急性坏疽性胆囊炎），肝胆管、胆总管有结石 急性胰腺炎的临床表现 症状：腹痛、恶心、呕吐、发热、低血压、休克、全身并发症症状（ARDS、急性肾衰竭、心功能不全...）、感染 体征：腹部压痛、肌紧张、肠鸣音减弱、腹部肿块、Grey-Turner征/Cullen征 辅助检查：血/尿淀粉酶、血清脂肪酶、CRP、WBC升高、血钙下降，B超、CT 胆道梗阻的临床表现 黄疸：肿大的胰头压迫胆总管可造成暂时性的阻塞性黄疸，如黄疸持续不退且逐渐加深多为胆总管或壶腹部嵌顿性结石引起 其它胆道梗阻表现 肝功能异常：肝酶、胆红素升高 B超 B超的作用 发现胰腺肿大、弥漫性胰腺低回声 胰腺钙化、胰管扩张 胆囊/胆管结石、胆管扩张 腹腔积液 假性囊肿的发现与追踪 治疗 原则：遵循“个体化” 非手术治疗 手术指征： 在非手术治疗过程中病情不缓解且有加重趋向者 胰腺坏死感染、胰腺脓肿 胰腺假性囊肿 存在胆道系统严重梗阻或感染 急性胆源性胰腺炎的治疗 无胆道梗阻或胆管炎的类型：主要采用非手术治疗。待急性炎症消退后，再处理胆道病变，作胆囊切除术，必要时作胆道探查。 有胆道梗阻或胆管炎的病人：应早期或急诊手术解除胆道梗阻，处理胆道病变如胆总管切开取石，行T管引流；若胆囊未切除，应同时切除胆囊。若有条件，也可以作内镜下Oddi括约肌切开、取石。 急性梗阻性化脓性胆管炎 临床表现： 寒战高热 腹痛 黄疸 寒战高热 腹痛 黄疸 感染性休克 意识障碍 实验室检查： 感染的表现：血WBC上升，可有血培阳性 淤疸的表现： 血胆红素上升，直胆为主 尿胆红素阳性，粪胆原和尿胆原多阴性 ALP上升 影像学检查： 超声：表现为肝内外胆管的扩张，结石，胆囊璧增厚，胆囊增大等 ERCP检查：疑难病例 急性胆囊炎 重症急性胆管炎 疼痛 持续性疼痛 剧烈，无法忍受 体温 体温升高 体温上升明显，可达40度以上 腹膜炎、Murphys征 腹膜炎、 Murphys（＋） 腹膜炎较重， Murphys（±） 血WBC，中性粒细胞比例 血WBC、N升高 血WBC、N明显升高 B超 胆囊壁增厚、毛糙 胆管扩张，结石 临床处理 解痉、抗感染治疗，急诊手术 胆管减压，解除梗阻 黄疸表现 一般无 常明显 感染性休克 意识障碍 无 重症常见 重症急性胆管炎的处理 早诊断、早处理是关键 原则：胆管减压、解除梗阻、通畅引流 对症支持：抗休克、抗感染治疗 胆管减压引流 非手术途径：PTBD、ENBD 手术途径：胆总管切开探查 (或取石) 引流术 B超：胆囊颈部结石 B超：急性胆囊炎，胆囊壁水肿 CT：急性胆囊炎 ERCP: Mirizzi Syndrome ERCP: Mirizzi Syndrome B超：胆总管结石 胆石症 基本外科巡诊 2008年9月 胆石症的主要并发症 急性胆囊炎 急性胆管炎 胆源性胰腺炎 Mirizzi 综合征 胆囊胃肠道瘘 病 例 ×××，男性，45岁 突发右上腹痛2小时 患者进食羊肉串后，突发右上腹阵发性绞痛，剧烈难忍，伴恶心，疼痛向右肩部放射，无腹胀、腹泻，自食去痛片无好转。既往体健 结果一 PE：体温正常，右上腹深压痛，肌紧张（－），Murphys sign（ ± ）