68例胫骨不稳定开 放性骨折应用骨外固定结合少量内固定临床观察.docVIP

68例胫骨不稳定开放性骨折应用骨外固定结合少量内固定临床观察 中图分类号：r683 文献标识码：a 文章编号：1004-7484（2012）06-0138-02 ［摘要］目的：评估骨外固定结合少量拉力螺钉内固定治疗胫骨不稳定开放性骨折的疗效。方法：68例胫骨开放骨折均采用骨外固定加少量拉力螺钉内固定治疗。伤口消创后，交义穿针骨外固定。对不稳定骨断端和粉碎骨块(片)整复后先用 1～3枚螺钉固定，不剥离骨膜，使分离的骨断端和骨块互相靠拢以增强骨折端的稳定性。对小腿中上段伴有软组织缺损的修复选用腓肠饥内侧头或腓肠肌肌皮瓣转位，中下段用邻近筋膜皮瓣覆盖。结果：68例中52例伤口一期愈合(77％)。骨折愈合时间4．5～6．5个月(平均5个月)。结论：该方法简便，骨折固定牢固，对骨端的血供干扰小，有利于骨愈合，同时也便于术后对伤口的观察和二期处理。 小腿开放性骨折较为常见，高能量损伤引起的胫骨开放性骨折多数不稳定，并伴有严重软组织损伤，治疗比较复杂。2008年9月—2011年8月，我院采骨外固定结合少量内固定治疗胫骨不稳定开放性骨折68例，获得满意疗效。 1材料与方法 1．1病例资料男48例，女20例，年龄18～64岁。致伤原因：车祸伤32例，重物压砸伤18例，高处跌落伤10例，爆炸伤8例。其中胫骨上端骨折22例，中段30例，下端16例。斜形与螺旋形骨折其28例，粉碎性或多段骨折30例。按gustilo分类，ⅲa型41例，ⅲb型26例。 1.2治疗方法外固定采用半环槽式外固定器，骨外交叉穿针三环固定52例，其中20例加2枚、32例加3枚螺钉内固定；二环固定16例，其中10例加2枚、6例加1枚螺钉固定，增加内固定时不剥离或少剥离骨膜。68例中42例伤口经清创后28例直接关闭，14例经皮肤减张游离植皮闭合；10例创口筋膜皮瓣转位覆盖；6例采用腓肠肌肌皮瓣转位；10例经腓肌瓣转位，其中6例一期植皮、4例延迟一期植皮治愈。筋膜皮瓣、肌皮瓣、肌瓣转位等，均先用交叉钢针穿过皮质骨，再将转位组织覆盖创面，然后穿出钢针，将骨折牢靠固定，摄x线片了解骨折对位情况。 1.3术后处理观察伤口及皮瓣的血运。术后2~3d患者在床上做功能锻炼，2~3周伤口愈合后可带外固定器扶双拐下地部分负重行走，6周后完全负重。68例中42例4.5个月拆除外固定，10例5个月拆除外固定，16例6.5个月拆除外固定。 2结果 52例伤口一期愈合，10例伤口表浅感染于2~4周治愈，4例皮瓣转位远端边缘浅层部分坏死经换药治愈，2例深部伤口发生感染经引流换药治愈，未发生骨髓炎。68例骨折4.5~6.5个月（平均5个月）愈合。10例针道发生感染，6例针道经扩大引流，4例拔针后自愈。50例螺钉于9~15个月取出；另18例18~24个月取出。 3讨论 3.1少量内固定可增加骨折的稳定性清创后将骨折充分复位与牢靠固定是开放性骨折治疗的必要条件，在做到良好复位的同时，又不损害局部血供，可降低感染率。骨外固定结合少量内固定治疗小腿开放性骨折，是在创口彻底清创后将大段骨块（片）和不稳定螺旋形、斜形骨折完全复位，整复时不剥离骨膜，要最大限度减少对骨段的直接操作。固定螺钉应视骨块（片）的大小和骨端稳定状况选择1~3枚不等，这样能使分离的骨块（片）和骨断端相互靠拢，减少骨折端的裂隙。再采用2.0~2.5cm克氏针距骨折上、下端一定距离交叉穿针，可根据骨端稳定情况选用三环或二环固定，减小骨折端的剪力，维持骨折端稳定。少量内固定能使骨断端接触更为紧密，显著增加骨折固定的强度，有利于创口修复。同时，钢针穿放离骨折端有一定距离，也减少了对血供的干扰，固定牢固利于早期关节伸屈活动，多数患者在10~14d便可失拐下地部分负重行走，使骨折端早期得到应力刺激，有利于骨折愈合。 3.2创面的关闭 清创后是否将创口关闭存在争议，严重挫伤及污染的伤口应开放，反复清创，可降低感染率；而开放性骨折若早期能彻底清创、一期修复创面，也有助于局部血供的改善，为骨愈合创造有益条件。gustiloⅲa型胫骨骨折创面多数经彻底清创能直接关闭，缝合有张力者必须经皮肤减张游离皮片植入清除。而ⅲb型胫骨骨折直接关闭创口有很大的难度，因软组织价挫压伤严重并伴有软组织缺损，创面的修复应根据小腿软组织挫压伤的程度、面积大小选择邻近的组织转位覆盖。本组病例中8例胫骨中上端软组织缺损采用腓肠肌内侧头或腓肠肌皮瓣转位消除创面，10例胫骨中下段软组织缺损选择筋膜皮瓣转位覆盖均一期达到闭合。本组有4例术后皮瓣边缘坏死伴浅层感染与组织挫伤切除不够彻底有关。骨外固定通过钢针将肢体固定于悬空位，既可避免对伤肢的压迫，也为术后再次处理提供了方便，同时还有利于体外引流和肿胀消退。