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创建国家级优质医院工作简报-南京鼓楼医院
创建国家级优质医院工作简报
第十六期
南京大学医学院附属鼓楼医院
国家级优质医院创建办公室 二○一二年十月三十日
医院进一步完善内审员队伍
为全面推进国家级优质医院创建工作,加强对医院各部门、
各科室创建工作的检查与指导,完善医院各项工作流程,加强内
部管理,改善医疗服务,提高医疗质量,确保医疗安全,提高运
行效率,根据国家卫生部、江苏省卫生厅、南京市卫生局的要求,
结合医院实际,医院进一步组建和完善优质医院创建工作医院内
审员队伍,协助创建办做好医院迎评工作,对创建优质医院工作
进行检查和指导,推动国家级优质医院创建工作全面进行。
医院发放应知应会护理手册
10月 26日,鼓楼医院创建办发放《应知应会手册(护理分
册)》,由护理部统一发放。本次为护理分册,要求全体护理人员
掌握相关内容,近期创建办将会组织应知应会考试。
- 1 -
医院开展创建优质医院第三轮自评检查
2012 年 10 月 18 日-23 日,创建办组织医院内审员对 10 月
份优质医院落实情况进行了检查,本次检查重点为医院感染管理
执行情况。现将检查情况通报如 下:
一、手卫生执行情况
多数科室手卫生执行情况良好,多数医务人员养成良好的洗
手习惯,能够按照六步洗手法正确洗手。
存在问题:①部分科室手卫生设施(纸巾或小毛巾)配备不
全,如未配备纸巾或小毛巾、使用肥皂洗手、洗手液兑水、用洗
涤剂充当洗手液等情况;②部分医务人员未能养成良好的洗手习
惯,在接触病人前后、多个病人操作之间、书写病历之前未洗手;
③部分科室尤其是医技科室人员洗手操作简单,依从性欠缺。
整改要求:各科室应配备手卫生设施,督促医务人员养成良
好的洗手习惯,把握洗手五个关键时刻:接触病人前、协助病人
换伤口等无菌技术前、接触病人后、接触病人周边仪器后和处理
病人血液或尿袋后。
二、院感质控员工作
对各科室院感质控员工作进行了检查,多数科室院感质控员
工作执行好,熟练掌握工作职责并履行,能够落实院感相关工作
- 2 -
制度,并在科室内开展培训。
存在问题:部分科室院感质控员职责回答不全。
整改要求:所有院感质控员熟练掌握工作职责并落实。
三、院感培训执行情况
全院各科室开展院感培训,培训资料齐全。《感染管理临床
工作手册》内容填写完整。
存在问题:部分科室《感染管理临床工作手册》填写简单,
字迹潦草。
整改要求:《感染管理临床工作手册》旨在帮助全科人员熟
知院感控制相关要求,以及科室院感控制执行落实情况,请进一
步认真填写。
四、感染报告程序和暴发报告流程及处理
现场考核医务人员感染报告程序和暴发报告流程及处理预
案,多数科室医务人员回答齐全完整,熟悉院感不良事件上报系
统并能正确操作。
存在问题:①部分医务人员不能回答感染报告程序和暴发报
告流程及处理预案,或回答不全;②部分医务人员不能熟练进行
院感不良事件信息系统上报。
整改要求:请科主任、护士长或院感质控员在知识平台下载
相关内容,指导全科人员熟练掌握。
- 3 -
五、多重耐药菌管理要求
大部分科室医务人员熟练掌握多重耐药菌管理要求,隔离措
施和标识齐全,ICU、呼吸科、血液科、感染科医务人员能熟练
回答科室前五位病原微生物名称,资料齐全。
存在问题:部分科室医务人员不知晓多重耐药菌管理要求,
或回答不全,部分科室对多重耐药菌病人腕带如何标识不熟悉。
整改要求:请各科室在知识平台下载多重耐药菌管理要求,
向全科人员进行培训,并能正确落实。
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